Приложение 1. Подписной лист в поддержку кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения на должность Губернатора Пензенской области

Приложение 1

                              Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение    в    порядке

самовыдвижения кандидатом на  должность  Губернатора  Пензенской  области

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося _________________, работающего_______________________________

             (дата рождения)                    (наименование предприятия

________________________________________________, проживающего __________

учреждения, организации и занимаемая должность)

________________________________________________________________________,

     (наименование населенного пункта, города, района, области, края

                     республики Российской Федерации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заме- няющего паспорт	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                        (подпись, фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                         адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

     серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт, лица,

                           собиравшего подписи,

_________________________________________________________________________

                   дата удостоверения подписного листа)

Кандидат на должность

Губернатора Пензенской области _____________________ (Фамилия и инициалы)

                           (подпись и дата ее внесения)

------------------------------

     Примечание:

     В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной  судимости  в

подписном листе указываются номер (номера) и наименование  (наименования)

статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании

которой  (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также   статьи   (статей)

уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик,  статьи  (статей)  закона

иностранного государства, если кандидат  был  осужден  в  соответствии  с

указанными законодательными актами за деяния, признаваемые  преступлением

действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае  наличия  у

кандидата  гражданства  иностранного  государства   в   подписном   листе

указываются данный  факт  и  наименование  соответствующего  иностранного

государства.

     Данные об избирателе вносятся в подписной лист только от руки.

     Подпись и дату ее внесения избиратель ставит собственноручно.