Приложение 2. Подписной лист на выдвижение кандидата в депутаты представительного органа местного самоуправления в порядке самовыдвижения

Приложение 2

                              Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение    в    порядке

самовыдвижения кандидатом в депутаты ____________________________________

                                       (наименование представительного

_________________________________________________________________________

       органа местного самоуправления и муниципального образования

     Петрова  Сергея  Викторовича,  родившегося  26  апреля  1963   года,

работающего _____________________________________________________________

                 (наименование предприятия, учреждения, организации

_________________________________________________________________________

                         и занимаемая должность)

проживающего в __________________________________________________________

                          (адрес места жительства кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосо- вания - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или до- кумента, заме- няющего паспорт	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист

удостоверяю: ____________________________________________________________

               (подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

     серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт, лица,

_________________________________________________________________________

        собиравшего подписи, дата удостоверения подписного листа)

Кандидат в депутаты

представительного органа

местного самоуправления ____________________________ (Фамилия и инициалы)

                        (подпись и дата ее внесения)

     Примечание:

     1.  Если  у  кандидата  имеется  судимость,  эти   сведения   должны

указываться  в  подписном  листе.  В  подписном  листе  также  отражаются

сведения о наличии у кандидата  гражданства  иностранного  государства  с

указанием наименования соответствующего государства.

     2. Данные об избирателе вносятся в подписной лист только от руки.

     3. Подпись и дату ее внесения избиратель ставит собственноручно.