Приложение N 3. Расчет единого налога на вмененный доход

Приложение N 3

                                  Расчет

                    единого налога на вмененный доход,

             подлежащего к уплате в _____ квартале 199__ года

Наименование налогоплательщика __________________________________________

Место нахождения ________________________________________________________

Наименование обслуживающих банков, их место нахождения, номера счетов ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

	По данным налогопла- тельщика	По данным налогового органа
1. Вид деятельности
2. Место осуществления предпринимательской деятельности
3. Физические показатели, характеризующие данный вид деятельности
4. Количество физических показателей
5. Базовая доходность единицы физического показателя (в рублях на единицу в год)
6. Повышающие (понижающие) коэффициенты базовой доходности
7. Вмененный доход (стр. 7х0,2)
9. Единый налог на очередной налоговый период (стр. 8 : 4)

Руководитель организации

(предприниматель)        _________________  _____________________________

                             (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

     М.П.

Отметка или штамп налогового органа _____________  ______________________

                                       (дата)             (подпись)