Приложение 1. Подписной лист на выдвижение кандидата в депутаты представительного органа местного самоуправления (к Закону Пензенской области от 18 сентября 2002 г. N 386-ЗПО)

Приложение 1

ГАРАНТ:

Законом Пензенской области от 28 июня 2004 г. N 639-ЗПО в приложение 1 внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после официального опубликования указанного Закона

Информация об изменениях:

См. текст приложения в предыдущей редакции

                          Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    выдвижение    Пензенским

региональным  отделением  Всероссийской  партии  "Земля"   кандидатом   в

депутаты ________________________________________________________________

          (наименование представительного органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

     и муниципального образования)

     Иванова  Виктора  Петровича,  родившегося  7  августа   1972   года,

работающего _____________________________________________________________

     (наименование       предприятия,       учреждения,       организации

_________________________________________________________________________

     и        занимаемая        должность)         проживающего         в

__________________________________________________________

     (адрес места жительства кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосо- вания - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или до- кумента, заме- няющего паспорт	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист

удостоверяю: ____________________________________________________________

               (подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

     серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт, лица,

_________________________________________________________________________

        собиравшего подписи, дата удостоверения подписного листа)

Уполномоченный представитель

избирательного объединения

(избирательного блока)  ____________________________ (Фамилия и инициалы)

                        (подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты

представительного органа

местного самоуправления ____________________________ (Фамилия и инициалы)

                        (подпись и дата ее внесения)

     Примечание:

     1.  Если  у  кандидата  имеется  судимость,  эти   сведения   должны

указываться  в  подписном  листе.  В  подписном  листе  также  отражаются

сведения о наличии у кандидата  гражданства  иностранного  государства  с

указанием наименования соответствующего государства.

     2. Данные об избирателе вносятся в подписной лист только от руки.

     3. Подпись и дату ее внесения избиратель ставит собственноручно.