Приложение N 14. Анкета

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 17 октября 2011 г. N 729-пП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 14
к Положению
о проведении конкурсного отбора бизнес-проектов
в сфере малого и среднего предпринимательства
и бизнес-проектов сельскохозяйственных потребительских
кооперативов (кроме кредитных)
и бизнес-проектов сельскохозяйственных
товаропроизводителей (кроме граждан,
ведущих личное подсобное хозяйство)
по организации производства, переработки
(в том числе глубокой переработки),
хранения и реализации продукции сельского хозяйства,
грибов в Пензенской области
(с изменениями от 30 ноября, 18 октября 2010 г.,
12 сентября, 17 октября 2011 г.)

Анкета

Полное наименование (сельскохозяйственного потребительского кооператива (кроме кредитных), сельскохозяйственного товаропроизводителя (кроме граждан, ведущих личное подсобное хозяйство, крестьянских (фермерских) хозяйств)) - участника конкурса

Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Юридический адрес
Почтовый адрес
Ф.И.О. руководителя
Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию бизнес-проекта
Телефон, факс
Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр. счет, КПП)
Идентификационный номер налогоплательщика
Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован,
регистрационный номер)
Основные виды деятельности
Наименование производимой в настоящее время продукции (услуг)

Сведения об учредителях (участниках) предприятия

Для юридических лиц:
Наименование
Организационно-правовая форма
Юридический (почтовый адрес)
Для физических лиц:
Ф.И.О.
Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)
Адрес фактического проживания (регистрация)
Доля в паевом фонде, %
Размер паевого фонда (тыс. руб.):
Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.)
Стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.)
Среднесписочная численность работающих (чел.)
Краткая характеристика бизнес-проектов
Сегмент рынка, на котором предприятие собирается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, РФ, государство ближнего
зарубежья, государство дальнего зарубежья)
Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.)
из них:
- собственные средства
- заемные средства
- средства государственной поддержки

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.