Приложение N 1. Акт проверки сохранности автомобильных дорог общего пользования местного значения ЗАТО Г. Заречный Пензенской области

Приложение N 1
к административному регламенту
по исполнению муниципальной функции
по осуществлению муниципального контроля
"Контроль за сохранностью автомобильных дорог
общего пользования местного значения
в границах городского округа ЗАТО
г. Заречный Пензенской области"

Акт проверки
сохранности автомобильных дорог общего пользования местного значения ЗАТО Г. Заречный Пензенской области

     N __________________________              __________________________

     по адресу: _________________________________________________________

                               (место проведения проверки)

     была проведена проверка в отношении: _______________________________

                                       (полное и (в случае, если имеется)

                                    сокращенное наименование, в том числе

                                фирменное наименование юридического лица)

     Продолжительность проверки: ________________________________________

     Акт составлен: Администрацией города Заречного _____________________

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

                           должность должностного лица (должностных лиц),

                          проводившего(их) проверку; в случае привлечения

                               к участию к проверке экспертов, экспертных

                         организаций указываются фамилии, имена, отчества

                            (в случае, если имеются), должности экспертов

                                            и/или наименование экспертных

                            организаций _________________________________

                                      (заполняется в случае необходимости

                            согласования проверки с органами прокуратуры)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия/имя, отчество (в случае, если имеется),

    должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

            или уполномоченного представителя юридического лица,

       уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

                                 члены комиссии)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

                                  (с указанием характера нарушений:

                                     лиц, допустивших нарушения)

     выявлены    факты    невыполнения    предписаний             органов

муниципального контроля (с указанием  реквизитов  выданных  предписаний):

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено ______________________________________________

_______________________       ___________________________________________

(подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                                 предпринимателя, его уполномоченного

                                           представителя)

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а), копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

                должность руководителя, иного должностного лица или

         уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

                предпринимателя, его уполномоченного представителя)

     "___" _____________ 20__ г.

     ___________________________

               (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

(место составления акта)

_________________________                     "___" _____________ 20__ г.