Приложение N 1. Подписной лист на выдвижение кандидата на должность Главы Администрации (Главы местного самоуправления) от избирательного объединения (избирательного блока)

Приложение N 1

                          Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность    Главы   Администрации   (Главы    местного   самоуправления)

Степановского  сельсовета  Бессоновского района от Бессоновской  районной

организации Демократической партии России по Степановскому избирательному

округу  Попова  Олега  Петровича,  родившегося  7  октября  1952    года,

работающего учителем Степановской  средней  школы,  проживающего  в  селе

Степановка Бессоновского района Пензенской области.

NN п/п	Фамилия, имя, отчество изби- рателя	Год рождения (в возрасте 18 лет-число и месяц рож- дения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его удостоверения личности	Подпись и дата ее внесения
1. 2. 3. 4.

Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________

________________________________________________________________________

(Подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и

 номер паспорта или заменяющего его удостоверения личности лица,

                       собиравшего подписи)

Уполномоченный представитель избирательного объединения

(избирательного блока) ______________________ (Фамилия и инициалы)

                              подпись

Кандидат на должность Главы Администрации

(Главы местного самоуправления) _____________ (Фамилия и инициалы)

                                   подпись