Приложение N 1. Анкета

Приложение N 1
к постановлению
Губернатора Пензенской области
от 26 июля 2005 г. N 243

                                  Анкета

                      (заполняется собственноручно)

                                                             /----------\

                                                             |  Место   |

                                                             |   для    |

                                                             |фотографии|

                                                             \----------/

     1. Фамилия  ________________________________________________________

        Имя      ________________________________________________________

        Отчество ________________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или от- чество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рожде- ния (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого госу- дарства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специаль- ность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образова- тельного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттеста- тов)
7. Какими иностранными языками и язы- ками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и мо- жете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной граждан- ской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной служ- бы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квали- фикационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы (когда и за что)
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в  высших  и  средних  учебных  заведениях,  военную  службу,  работу  по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

     При заполнении данного пункта необходимо именовать организации  так,

как они назывались в свое время, военную службу  записывать  с  указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие.

     Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо  также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организа- ции), должность	Домашний адрес (адрес регист- рации, факти- ческого прожи- вания)

     14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и

(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место  жительства  в

другое государство ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

     17. Домашний адрес  (адрес  регистрации,  фактического  проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     19. Наличие заграничного паспорта __________________________________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     20.  Номер  страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования (если имеется) ______________________________________________

     21. ИНН (если имеется) _____________________________________________

     22. Дополнительные сведения  (участие  в  выборных  представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе  в

анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям  могут  повлечь

отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.

     На проведение в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен

(согласна).

"__" ____________ 20__ г.                         Подпись _______________

     М.П.                    Фотография и данные о трудовой деятельности,

                             воинской службе и об учебе оформляемого лица

                             соответствуют   документам,   удостоверяющим

                             личность,   записям   в   трудовой   книжке,

                             документам об образовании и воинской службе.

"__" ____________ 20__ г.                     ___________________________

                                              (подпись, фамилия работника

                                                    кадровой службы)