Приложение N 2. Анкета кандидата на стипендию Главы Администрации города Заречного

Приложение N 2
к Положению
о стипендии Главы Администрации
города Заречного в области
образования, спорта, культуры
и общественной деятельности

Анкета кандидата на стипендию Главы Администрации города Заречного
(утв. постановлением Администрации г. Заречного Пензенской области от 31 июля 2012 г. N 1580)

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Место обучения _______________________________________________________

                  (наименование учебного заведения, адрес, телефон, факс)

3. Пол __________________

4. Дата рождения ____________________________________

                         (число, месяц, год)

5. Образование __________________________________________________________

                                (специальность, класс)

6. Домашний адрес и телефон _____________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Преподаватель  по предмету/специальности (тренер,  наставник,  педагог

дополнительного образования) ____________________________________________

                                       (Ф.И.О. полностью),

_________________________________________________________________________

                         (почетное звание)

8. Сведения   о   творческих   достижениях,   участии   в   региональных,

всероссийских, международных, областных конкурсах, выставках, фестивалях,

смотрах и др.

Год	Наименование	Место проведения	Награды

9. Творческая характеристика ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________