Приложение N 9. Анкета

Приложение N 9
к Положению
о проведении конкурсного
отбора бизнес-проектов в сфере
малого и среднего предпринимательства
в Пензенской области

Анкета

       Полное наименование сельскохозяйственного потребительского

              кредитного кооператива - участника конкурса

Сокращенное наименование ________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Ф.И.О. главного бухгалтера ______________________________________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Информация   о   регистрации   (где,    кем,    когда    зарегистрирован,

регистрационный номер) __________________________________________________

Основные виды деятельности ______________________________________________

Наименование оказываемой в настоящее время услуги _______________________

           Сведения об учредителях (участниках) предприятия

Для юридических лиц: ____________________________________________________

Наименование ____________________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический (почтовый адрес) ____________________________________________

Для физических лиц: _____________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

Адрес фактического проживания (регистрация) _____________________________

Доля в уставном капитале, % _____________________________________________

Размер паевого взноса (тыс.руб.): _______________________________________

Стоимость основных производственных фондов (тыс.руб.) ___________________

Стоимость собственных оборотных средств (тыс.руб.) ______________________

Среднесписочная численность работающих (чел.) ___________________________

Количество пайщиков (чел.) ______________________________________________

Финансовые ресурсы (тыс.руб.) ___________________________________________

Из них: _________________________________________________________________

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

- средства государственной поддержки ____________________________________

Руководитель организации ________________________________________________

Главный бухгалтер _______________________________________________________

      М.П.