Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации г. Пензы
от 19 декабря 2014 г. N 1494/1

"Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению услуги по выдаче разрешений
на установку рекламных конструкций на территории города Пензы

Заявление N _________

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

в виде:

_________________________________________________________________________

        (отдельно стоящая щитовая конструкция, отдельно стоящая

           призмадинамическая конструкция, электронный экран,

объемно-пространственная конструкция, афишная тумба, флаговая композиция,

 настенное панно, наземное панно, маркиза, крышная установка, кронштейн,

                   транспарант-перетяжка, прочие)

По адресу: ______________________________________________________________

Параметры рекламной конструкции:

высота (м) _______ ширина (м) _______ площадь одной стороны ________ кв.м

Количество сторон ___________ общая площадь всех сторон ____________ кв.м

Количество элементов ____________

Наличие подсветки (есть или нет) ________

Вид подсветки при наличии (внутренняя или внешняя) ______________________

Рекламная информация: ___________________________________________________

Заявитель: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН: ______________________

ОГРН: _____________________

Ф.И.О., должность руководителя: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон, факс, e-mail: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень представленных документов: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., должность, телефон, подпись представителя заявителя: ____________

_________________________________________________________________________

Со ст. 19 Федерального закона N 38 "О рекламе" ознакомлен(а) ____________

Способ  прохождения  согласований  в согласующих организациях (заявителем

или Учреждением) ________________________________________________________

Подпись                                        "___" ___________ 201__ г.

М.П.

Подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего комплект документов:

_________________________________________________________________________

Число _____________

Первый заместитель главы администрации города

В.В. Гвоздев