Приложение 1. Подписной лист в поддержку кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения в депутаты Законодательного Собрания Пензенской области (к Закону Пензенской области от 3 июня 2003 г. N 471-ЗПО)

Приложение 1

                              Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение    в    порядке

самовыдвижения кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Пензенской

области по одномандатному избирательному округу  N  17  Сергеева  Виктора

Петровича,  родившегося  12  февраля  1958  года,   работающего   главным

инженером  открытого  акционерного  общества  "Машиностроительный   завод

"Сплав", проживающего в городе Сердобске Пензенской области.

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосо- вания - день и месяц рождения)	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист

удостоверяю: ____________________________________________________________

               (подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

     серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт, лица,

_________________________________________________________________________

        собиравшего подписи, дата удостоверения подписного листа)

Кандидат в депутаты

Законодательного Собрания

Пензенской области _________________________________ (Фамилия и инициалы)

                     (подпись и дата ее внесения)

     Примечание:

     В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной  судимости  в

подписном листе указываются номер (номера) и наименование  (наименования)

статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании

которой  (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также   статьи   (статей)

уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик,  статьи  (статей)  закона

иностранного государства, если кандидат  был  осужден  в  соответствии  с

указанными законодательными актами за деяния, признаваемые  преступлением

действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае  наличия  у

кандидата  гражданства  иностранного  государства   в   подписном   листе

указываются данный  факт  и  наименование  соответствующего  иностранного

государства.

     Данные об избирателе вносятся в подписной лист только от руки.

     Подпись и дату ее внесения избиратель ставит собственноручно.