Приложение N 2. Анкета (для предприятий, организаций, потребительских кооперативов)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 23 июля 2012 г. N 530-пП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению
о проведении конкурсного отбора бизнес-проектов
в сфере малого и среднего предпринимательства
и бизнес-проектов сельскохозяйственных потребительских
кооперативов (кроме кредитных)
(с изменениями от 30 ноября, 18 октября 2010 г.,
12 сентября, 17 октября 2011 г., 23 июля 2012 г.)

Анкета

Полное   наименование    предприятия    (организации,    потребительского

кооператива) - участника конкурса

Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Юридический адрес
Почтовый адрес
Ф.И.О. руководителя
Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию инвестиционного проекта

_________________________________________________________________________

Телефон, факс
Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр.счет, КПП.)
Идентификационный номер налогоплательщика
Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный номер)
Основные виды деятельности
Наименование производимой в настоящее время продукции (услуг)

________________________________________________________________________

                                 Сведения

                 об учредителях (участниках) предприятия

Для юридических лиц:

Наименование

Организационно-правовая форма

Юридический (почтовый адрес)

Для физических лиц:

Ф.И.О.

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)

Адрес фактического проживания (регистрация)

Доля в уставном капитале, %

Размер уставного капитала (тыс. руб.):

Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.)

Стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.)

Среднесписочная численность работающих (чел.)

Краткая характеристика бизнес-проекта

Сегмент рынка, на котором предприятие собирается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, РФ, государства ближнего зарубежья, государства дальнего зарубежья)

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.),

из них:

- собственные средства

- заемные средства

- средства государственной поддержки

Руководитель организации

Главный бухгалтер

     М.П.