Подписной лист на выдвижение кандидата на должность Главы Администрации, Главы местного самоуправления от избирательного объединения (избирательного блока) (приложение 1 к Закону Пензенской области от 3 июня 2003 г. N 473-ЗПО)

Приложение 1

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение Кондольской  районной

организацией  Народной  партии  России  кандидатом  на  должность   главы

местного самоуправления Кондольского района Пензенской  области  Сергеева

Петра Ивановича, родившегося 12 января 1974 года, работающего  директором

Кондольской средней  школы,  проживающего  в  селе  Кондоль  Кондольского

района.

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосо- вания - день и месяц рождения)	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

  жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт,

_________________________________________________________________________

     лица, собиравшего подписи, дата удостоверения подписного листа)

Уполномоченный представитель

избирательного объединения

(избирательного блока) _____________________________ (Фамилия и инициалы)

                        (подпись и дата ее внесения)

Кандидат на должность главы

местного самоуправления ____________________________ (Фамилия и инициалы)

                        (подпись и дата ее внесения)

Примечание:

В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в подписном листе указываются данный факт и наименование соответствующего иностранного государства.

Данные об избирателе вносятся в подписной лист только от руки.

Подпись и дату ее внесения избиратель ставит собственноручно.