Подписной лист на выдвижение кандидата на должность Главы Администрации, Главы местного самоуправления в порядке самовыдвижения (приложение 2 к Закону Пензенской области от 3 июня 2003 г. N 473-ЗПО)

Приложение 2

                              Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение    в    порядке

самовыдвижения кандидатом  на  должность  главы  местного  самоуправления

Кондольского  района  Пензенской  области  Петрова  Сергея   Викторовича,

родившегося 16 ноября 1961  года,  работающего  директором  ООО  "Старт",

проживающего в селе Кондоль Кондольского района.

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосо- вания - день и месяц рождения)	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

  жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт,

_________________________________________________________________________

     лица, собиравшего подписи, дата удостоверения подписного листа)

Кандидат на должность главы

местного самоуправления ____________________________ (Фамилия и инициалы)

                        (подпись и дата ее внесения)

Примечание:

В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в подписном листе указываются данный факт и наименование соответствующего иностранного государства.

Данные об избирателе вносятся в подписной лист только от руки.

Подпись и дату ее внесения избиратель ставит собственноручно.