Приложение 1. Подписной лист в поддержку кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения на должность главы муниципального образования

Информация об изменениях:

Законом Пензенской области от 3 апреля 2014 г. N 2554-ЗПО в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Закону Пензенской области
"О выборах главы муниципального
образования в Пензенской области
населением муниципального образования"
(с изменениями от 12 сентября 2006 г.,
10 октября 2011 г., 5 октября 2012 г.,
3 апреля 2014 г.)

Подписной лист

Выборы __________________________________________________________________

                (наименование главы муниципального образования

            в соответствии с уставом муниципального образования)*(1)

                         "___" ________________ года

                              (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

                                       (самовыдвижение или выдвижение

                                от избирательного объединения с указанием

                                 наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы ___________________________________________,

                               (наименование муниципального образования

                     в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина ____________ _______________________, родившегося ___________,

          (гражданство) (фамилия, имя, отчество)         (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий;

          если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

                на непостоянной основе - сведения об этом с указанием

                наименования соответствующего представительного органа)

проживающего____________________________________________________________.

            (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

             иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           адрес места жительства, серия и номер паспорта

                           или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                              с указанием даты его выдачи, наименования

                             или кода выдавшего его органа, подпись лица,

                       осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

-----------------------------

*(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.