Приложение. Подписной лист референдума Пензенской области

Информация об изменениях:

Законом Пензенской области от 10 октября 2011 г. N 2144-ЗПО настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Закону
Пензенской области
"О референдуме Пензенской области"
(с изменениями от 23 ноября 2010 г.,
10 октября 2011 г.)

Подписной лист референдума Пензенской области

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

референдума по вопросу (вопросам): _____________________________________,

                                      (вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           адрес места жительства, серия и номер паспорта

                           или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                             с указанием даты его выдачи, наименования

                                    или кода выдавшего его органа,

                             собственноручная подпись члена инициативной

                                    группы по проведению референдума

                                  Пензенской области, осуществлявшего

                                    сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель

инициативной группы             _________________________________________

по проведению референдума       (фамилия, имя, отчество, собственноручные

Пензенской области                      подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

  (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

      по проведению референдума Пензенской области, дата его выдачи

       и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

                                  Специальный счет референдума N ______