Приложение

Приложение
к распоряжению
Губернатора Пензенской области
от 31 декабря 2014 г. N 430-р

Приложение N 5
к распоряжению
Губернатора Пензенской области
от 7 июля 2011 г. N 215-р

__________________________________________

Полное наименование уполномоченного органа

     Отчет о предоставлении единовременного пособия беременной жене

 военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного

пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

                  за ____________ квартал 20____ год

N п/п	Фамилия, имя, отчество получателей, имеющих право на выплаты	Адрес места жительства	Документ о праве на получение указанных выплат (номер, дата выдачи)	Вид выплаты		Номер личного дела по базе данных получателей единовременного пособия жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву	Номер личного дела по базе данных получателей ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
				Единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву	Ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего проходящего военную службу по призыву
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель уполномоченного органа ____________ ________________________

                                       подпись      инициалы и фамилия

     М.П.

Специалист уполномоченного органа ____________ __________________________

                                     подпись       инициалы и фамилия

_________________________ _______________________________________________

Дата представления отчета     подпись, инициалы и фамилия специалиста

                               Министерства труда, социальной защиты

                        и демографии Пензенской области, принявшего отчет