Приложение 1. Подписной лист в поддержку кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения в депутаты Законодательного Собрания Пензенской области

Приложение 1
к Закону
Пензенской области
от 22 декабря 2005 г. N 949-ЗПО

                              Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение    в    порядке

самовыдвижения кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Пензенской

области по одномандатному избирательному округу  N  17  Сергеева  Виктора

Петровича,  родившегося  12  февраля  1958  года,   работающего   главным

инженером  открытого  акционерного  общества  "Машиностроительный   завод

"Сплав", проживающего в городе Сердобске Пензенской области.

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосо- вания - день и месяц рождения)	Адрес места жи- тельства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист

удостоверяю: ____________________________________________________________

               (подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

     серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт, лица,

_________________________________________________________________________

        собиравшего подписи, дата удостоверения подписного листа)

Кандидат в депутаты

Законодательного Собрания

Пензенской области _________________________________ (Фамилия и инициалы)

                     (подпись и дата ее внесения)

Примечание:

В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе указываются сведения об этом и наименование соответствующего иностранного государства.

В графе "Адрес места жительства" указывается наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры.

Данные об избирателе вносятся в подписной лист только рукописным способом.

Подпись и дату ее внесения избиратель ставит собственноручно.