Приложение 1. Подписной лист на выдвижение кандидата в депутаты представительного органа местного самоуправления в порядке самовыдвижения

Приложение 1

к Закону

Пензенской области
от 26 февраля 2006 г. N 976-ЗПО

                              Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение    в    порядке

самовыдвижения кандидатом в депутаты ____________________________________

                                                (наименование

_________________________________________________________________________

           представительного органа муниципального образования)

по одномандатному избирательному округу N ___ Сергеева Виктора Петровича,

родившегося 12 февраля 1958 года, работающего главным инженером открытого

акционерного общества  "Машиностроительный  завод  "Сплав"  г.  Кузнецка,

проживающего в городе Кузнецке Пензенской области.

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосо- вания - день и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

     Подписной лист удостоверяю:

     Лицо, собиравшее подписи,___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

      адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа,

_________________________________________________________________________

             заменяющего паспорт, подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

                    (данные вносятся собственноручно)

Кандидат в депутаты

представительного органа

муниципального образования _________________________ (фамилия и инициалы)

                          (подпись и дата ее внесения,

                          вносятся собственноручно)

Примечание:

В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе указываются сведения об этом и наименование соответствующего иностранного государства.

В графе "Адрес места жительства" указывается наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры.

Данные об избирателе вносятся в подписной лист только рукописным способом избирателем или лицом, собирающем подписи.

Подпись и дату ее внесения избиратель ставит собственноручно.

Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа.

По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и статус в данном общественном объединении.