Приложение 2. Подписной лист о выдвижении избирателями (в порядке самовыдвижения) кандидата на должность Губернатора Пензенской области (к Закону Пензенской области от 27 ноября 2000 г. N 250-ЗПО)

Приложение 2

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  избирателями   (в

порядке самовыдвижения) кандидатом  на  должность  Губернатора Пензенской

области ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

____________________________, работающего _______________________________

     (дата рождения)                       (наименование предприятия,

________________________________________________________________________,

            учреждения, организации и занимаемая должность)

проживающего в __________________________________________________________

                 (наименование населенного пункта, района, области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист

удостоверяю:  ___________________________________________________________

               (подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                           серия и номер паспорта или

_________________________________________________________________________

  заменяющего его документа и дата его выдачи лица, собиравшего подписи,

________________________________________________________________________

            дата удостоверения подписного листа собственноручно)

Уполномоченный представитель

избирательного объединения

(избирательного блока) _____________________________ (Фамилия и инициалы)

                       (подпись и дата ее внесения

                            собственноручно)

Кандидат на должность

Губернатора Пензенской области _____________________ (Фамилия и инициалы)

                                 (подпись и дата ее

                              внесения собственноручно)

------------------------------

Примечание:

В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в подписном листе указываются данный факт и наименование соответствующего иностранного государства.