Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение в муниципальное учреждение здравоохранения "Городской санаторий-профилакторий" (для гражданина трудоспособного возраста, работающего в муниципальном учреждении г. Заречного)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Санаторно-курортное лечение граждан
в МУЗ "Городской санаторий-профилакторий",
утвержденному постановлением
Администрации г. Заречного
Пензенской области
от 21 сентября 2012 г. N 1944

Заявление о предоставлении путевки
на санаторно-курортное лечение в муниципальное учреждение здравоохранения "Городской санаторий-профилакторий"

                                        Главному врачу МУЗ "Городской

                                        санаторий-профилакторий"

                                        Шевцовой В.А.

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        ________________________________,

                                                   (ФИО)

                                        __________________ года рождения,

                                        проживающего: Пензенская область,

                                        г. Заречный, ул. ________________

                                        дом ______ кв. _______

                                        паспорт: серия ____ N ____, выдан

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        тел. дом. _______, сот. _________

                              заявление.

     В  соответствии  с  решением  Собрания  представителей  г. Заречного

от   25.04.2008  N 544  "О   дополнительных  мерах  социальной  поддержки

отдельных  категорий  граждан, проживающих на территории города Заречного

Пензенской   области"   (в   редакции   от   23.12.2011 N 300)  прошу Вас

предоставить мне путевку на санаторно-курортное лечение.

     Я в текущем году не пользовалась(лся) санаторно-курортным лечением.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

с целью оказания мне санаторно-курортного лечения.

________________ ____________________

    (дата)             (подпись)