Постановление Правительства Пензенской области от 27 апреля 2001 г. N 181-пП "Об организации медицинской помощи населению Пензенской области при работе лечебно-профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования"

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области (далее Правила) разработаны в соответствии со статьями 41, 72, 132 Конституции РФ, на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных, правовых актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Правила регулируют и определяют отношения субъектов медицинского страхования и территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее Территориальный фонд) в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Пензенской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Пензенской области территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, утвержденной в установленном порядке.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд.

Фонд - самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, осуществляющее управление всей системой обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области.

Взаимоотношения с субъектами обязательного медицинского страхования Территориальный фонд строит и регулирует на основе административных и гражданско-правовых норм.

Для реализации настоящих Правил Территориальному фонду предоставляется право давать субъектам обязательного медицинского страхования разъяснения, имеющие для всех субъектов обязательную силу.

При невыполнении разъяснений Территориального фонда субъектами обязательного медицинского страхования Территориальный фонд имеет право обращаться в органы государственной власти и управления (Законодательное Собрание, Правительство области, прокуратура и т.д.) для принятия последними соответствующих мер, не исключая применения Территориальным фондом установленных для него прав.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения Пензенской области страхователем неработающего населения является администрация района, города, которая заключает договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан со страховой медицинской организацией, а в исключительных случаях при отсутствии последних на территории области с Территориальным фондом (его филиалами). Страхованию подлежат следующие категории граждан: дети, учащиеся и студенты дневной формы обучения, пенсионеры, зарегистрированные в установленном порядке безработные и другие категории.

1.6. Страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности (в дальнейшем - предприятия), которые заключают договор обязательного медицинского страхования работающих граждан со страховой медицинской организацией, а в исключительных случаях при отсутствии последних на территории области с Территориальным фондом (его филиалами).

1.7. Иные хозяйствующие субъекты, в частности крестьянские (фермерские) хозяйства; граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица (с образованием юридического лица); граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (деятельностью); а также адвокаты; частные детективы; частные охранники; нотариусы; лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы (ассоциации и т.д.), сами выступают в роли страхователя и заключают договор обязательного медицинского страхования работающих граждан со страховой медицинской организацией, а в исключительных случаях при отсутствии последних на территории области с Территориальным фондом (его филиалами).

1.8. Предприятия и граждане, использующие труд наемных работников, в том числе жителей других субъектов РФ и стран (государств), обязаны выступать в роли их страхователей и заключать договора обязательного медицинского страхования работающих граждан со страховой медицинской организацией, а при отсутствии последней с Территориальным фондом (его филиалами) и за период использования наемного труда платить налоги (взносы) в порядке и на условиях, определенных законодательными, нормативно-правовыми актами.

1.9. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, утвержденным в установленном порядке. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

1.10. Территориальный фонд обладает правами собственности на информационные ресурсы, формируемые страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями в процессе осуществления ими функций по обязательному медицинскому страхованию граждан (базы данных застрахованных, базы данных реестров пролеченных больных и т.п.).

2.1. Территориальный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи работающего населения, расположенные на территории Пензенской области, обязаны встать на учет в налоговых органах и уплачивать налоги (взносы), пени и штрафы в порядке, определенном законодательными, нормативно-правовыми актами и инструктивными документами в части сбора, учета и контроля за поступлением единого социального налога (взноса) и единого налога на вмененный доход. Страхователи неработающего населения, расположенные на территории Пензенской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщика взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Территориальном фонде или его филиалах и уплачивать взносы, пени и штрафы за счет средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах и в порядке, определенном законодательными, нормативно-правовыми актами и инструктивными документами в части сбора, учета и контроля за поступлением взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

2.3. Сумма взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и сумма финансовых поступлений в Территориальный фонд за счет единого социального налога, единого налога на вмененный доход должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области.

Средства на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в бюджетах городов и районов области выделяются отдельной строкой с учетом индексации (иной порядок может быть применен путем принятия соответствующих законодательных, нормативно-правовых актов Российской Федерации, Пензенской области).

2.4. Механизм перечисления денежных средств от Страхователей в фонды обязательного медицинского страхования определяется в соответствии с законодательными, нормативно-правовыми актами и инструктивными документами в части сбора, учета и контроля за поступлением налогов (взносов).

Уплата налогов (взносов) производится плательщиками перечислением соответствующих сумм со своих текущих, расчетных и других открытых в установленном порядке счетов отдельными поручениями на счета федерального казначейства (иной порядок может быть применен путем принятия соответствующих законодательных, нормативно-правовых актов Российской Федерации, Пензенской области).

Уплата взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах, с учетом индексации не позднее 25 числа текущего месяца и производится перечислением соответствующих сумм со счетов финансового управления (отделов) на счет Территориального фонда. При этом размер взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения утверждается в установленном порядке с учетом реализации утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области.

Территориальный фонд (его филиалы) осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также контроль за соблюдением банками нормативных сроков экспедирования указанных денежных средств. В этих случаях взаимоотношения Территориального фонда (его филиалов) со страхователями неработающего населения и банками регулируются административными отношениями.

При неполном или несвоевременном перечислении взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Территориальный фонд оставляет за собой право принять все необходимые меры в соответствии с законодательством РФ и Пензенской области.

2.5. Территориальный фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования граждан на территории Пензенской области.

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (при отсутствии страховых медицинских организаций с Территориальным фондом) определяются договором обязательного медицинского страхования. Формы договоров обязательного медицинского страхования работающих (неработающих) граждан утверждаются постановлением Правительства Пензенской области на основании типовых договоров, утвержденных постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 (в редакции постановления Правительства Российской Федерации от 5 января 2000 года N 9).

3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пензенской области.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом (его филиалом).

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

3.6. Страхователь обязан изъять страховые медицинские полисы при увольнении, смене места жительства, смерти и поступлении на работу застрахованных граждан (касается неработающего населения), а также при прекращении действия договора (в том числе при ликвидации страхователя) и передать их страховой медицинской организации. В случае, если страховые медицинские полисы не изъяты, страхователь обязан в течение 10-ти дней уведомить страховую медицинскую организацию.

Неурегулированные споры в части действительности страховых медицинских полисов между страхователем, страховой медицинской организацией и медицинским учреждением рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством (суд, Арбитражный суд).

Страхователь несет ответственность в соответствии с действующим законодательством и условиями договора обязательного медицинского страхования за достоверность списка застрахованных граждан по договору обязательного медицинского страхования, за своевременность представления страховщику сведений о застрахованных гражданах, в том числе в случаях увольнения и принятия на работу, изменения и уточнения анкетных данных, используемых в списках страхователя.

3.7. Страхователям запрещается иметь более одного договора обязательного медицинского страхования граждан.

4.1. Территориальный Фонд и его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к настоящим Правилам). Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования Пензенской области, утвержденным в установленном порядке на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основании Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Территориального фонда (его филиалов) и страховой медицинской организации (гражданско-правовые отношения).

От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.

Территориальный фонд (его филиалы) не имеет права отказать страховой медицинской организации, имеющей лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области в полном объеме.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области она обращается в Территориальный фонд (его филиалы) за субвенциями с представлением заявления с обоснованием суммы субвенции, отчета об использовании ранее полученных средств, отчета о формировании и расходовании резервов по обязательному медицинскому страхованию (формы заявлений, отчетов утверждаются Территориальным Фондом).

При установлении специалистами Территориальным фондом (его филиалов) объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Территориальный фонд (его филиалы) возмещает страховой медицинской организации, при отсутствии у нее соответствующих резервов, недостающие средства.

Средства, предоставляемые Территориальным фондом страховой медицинской организации в виде субвенции, являются дополнительными к средствам, перечисляемым в соответствии с условиями договора о финансировании обязательного медицинского страхования.

Субвенции имеют целевой характер и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

До полного использования резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва страховая медицинская организация не имеет права обращаться в Территориальный фонд (его филиалы) за субвенциями.

При необходимости, указанной в заявлении страховой медицинской организации, Территориальный фонд (его филиалы) перечисляет ей субвенцию в течение 10-ти рабочих дней при наличии всех необходимых для рассмотрения субвенции документов.

При установлении специалистами Территориального фонда (его филиалов) необоснованности получения субвенции, страховая медицинская организация возвращает необоснованно полученные средства на расчетный счет Территориального фонда и уплачивает штраф в размере 20% от необоснованно полученной части субвенции.

При установлении специалистами Территориального фонда (его филиалов) факта использования полученной субвенции не по целевому назначению, страховая медицинская организация восстанавливает за счет собственных средств необоснованно использованные суммы субвенции на своем расчетном счете и уплачивает Территориальному фонду штраф в размере 20% от части субвенции использованной не по целевому назначению.

Страховая медицинская организация возвращает необоснованно полученную субвенцию и восстанавливает необоснованно использованную субвенцию, уплачивает штраф в сроки, установленные предписанием по акту проверки. В случае неисполнения предписания в части возврата, восстановления средств субвенции и уплаты штрафных санкций, Территориальный фонд оставляет за собой бесспорное право снять данные суммы со средств дифференцированного подушевого норматива финансирования, предназначенного на ведение дела.

4.4. При установлении специалистами Территориального фонда (его филиалов) нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил Территориальный фонд (его филиалы) в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф в размере 20 минимальных оплат труда; при повторном выявлении нарушений штраф в размере 30 минимальных оплат труда; при дальнейшем нарушении Территориальный фонд (его филиалы) выходит в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, с представлением о временном приостановлении действия лицензии, штраф в этих случаях составляет 50 минимальных оплат труда.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Пензенской области, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Территориальному фонду (его филиалам) подробную информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг по территориальной программе обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию по формам и структуре, установленным Территориальным фондом.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются и утверждаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации, Государственным комитетом Российской Федерации по статистике, а также Территориальным фондом (его филиалами).

4.6. Территориальный фонд (его филиалы) обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. Средства перечисляются на застрахованных, от Страхователей которых получены налоги (взносы). Финансирование Страховщика в части неработающего населения осуществляется в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами за фактически застрахованное население (с учетом сформированной базы данных застрахованного неработающего населения) только в случае полного или частичного перечисления соответствующими органами исполнительной власти ежемесячного страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, предусмотренного в бюджетах на здравоохранение городов и районов Пензенской области, при этом:

- в случае полного и своевременного поступления на расчетный счет Территориального фонда ежемесячного размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан соответствующего города или района области Территориальный фонд перечисляет страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами в полном объеме на всех застрахованных неработающих граждан по договору обязательного медицинского страхования, с учетом сформированной базы данных;

- в случае поступления на счет Территориального фонда ежемесячного страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающих граждан соответствующего города или района области не в полном объеме Территориальный фонд осуществляет финансирование страховщика по дифференцированному подушевому нормативу на застрахованных неработающих граждан в размере поступившего за истекший месяц страхового взноса от органов исполнительной власти. Дополнительно Страховщику перечисляются средства для формирования средств на ведение дела в соответствии с утвержденным Правлением Территориального фонда нормативом отчислений от средств, перечисленных страховщику по дифференцированному подушевому нормативу на застрахованных неработающих граждан.

При отсутствии поступления на счет Территориального фонда страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан от органов исполнительной власти соответствующего города или района Пензенской области, финансирование страховщика в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами на застрахованных неработающих граждан не осуществляется.

При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей неработающего населения Территориальный фонд (его филиалы) обязан принимать к ним меры, предусмотренные соответствующими законодательными, нормативно-правовыми актами и инструктивными документами. Кроме того, Территориальный фонд сообщает Страховщику о непоступлении или неполном поступлении страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки.

Территориальный фонд (его филиалы) также сообщает страховщику, по мере поступления информации от налоговых органов, о ликвидации страхователя. При этом средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами на данных страхователей не перечисляются.

При неуплате налогов (взносов) страхователем Территориальный фонд (его филиалы) извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Территориальный фонд (его филиалы) в этом случае финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2-х месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим налоги (взносы).

В случае досрочного расторжения договора страхования Территориальный фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит Министерство здравоохранения Пензенской области.

За каждый день просрочки перечисления Территориальным фондом (его филиалом) страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных подушевых нормативов), за исключением суммы субвенции, Территориальный фонд (его филиалы) платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ею суммы, в соответствии с условиями договора, из расчета 1/300 ставки рефинансирования, установленной ЦБ РФ (не связанной с несвоевременным поступлением денежных средств на счет Территориального фонда) на момент неисполнения условий договора за каждый день просрочки, при условии предоставления страховой медицинской организацией в Территориальный фонд всех необходимых документов, определяющих и доказывающих факт нарушения Территориальным фондом условий финансирования. Документы представляются не позднее 2-х дней после проведения финансирования и рассматриваются Территориальным фондом в течение 2-х дней, по истечении указанного срока идет начисление пени.

Для оплаты счетов за оказанные медицинские услуги застрахованным гражданам, пролеченным за пределами Пензенской области, но в пределах Российской Федерации, расчеты производятся путем выставления Территориальным фондом (его филиалом) счета страховой медицинской организации с приложением реестра пролеченных граждан в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

Страховая медицинская организация обязана в течение 10-ти рабочих дней со дня получения счетов оплатить их. В случае необоснованного отказа страховой медицинской организации от оплаты счетов за пролеченных застрахованных ею граждан или отсутствия средств на их оплату, Территориальный фонд (его филиал) при очередном финансировании страховой медицинской организации уменьшает перечисление денежных средств, предназначенных для оплаты медицинских услуг, на сумму неоплаченных счетов.

4.7. Страховая медицинская организация для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным образует из полученных от Территориального фонда средств следующие резервы:

- резерв оплаты медицинских услуг;

- запасной резерв;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий.

Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования (при избытке текущих поступлений, предназначенных на эти цели) в течение срока действия договоров страхования. Средства резерва оплаты медицинских услуг используются только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

Если лечение застрахованного было начато во время действия договора страхования, то оно оплачивается в полном объеме, даже если договор страхования был прекращен, как незаявленный убыток страховщика.

Источниками формирования резерва оплаты медицинских услуг являются:

- остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде;

- доходы, полученные от использования временно свободных средств, в порядке и размерах, установленных Порядком распределения доходов, полученных от размещения временно свободных средств резервов обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций;

- суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий;

- 10 процентов средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.

Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в ценные высоколиквидные государственные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

При накоплении средств в резерве оплаты медицинских услуг страховых медицинских организаций Территориальный фонд вправе предложить комиссии по согласованию тарифов пересмотреть тарифы на медицинские услуги.

Запасной резерв - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинским учреждением счетов и выплаты аванса медицинским учреждениям на предстоящий период, для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг.

Средства запасного резерва могут использоваться только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в случае недостатка средств в резерве оплаты медицинских услуг.

Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период. Конкретный размер и норматив отчислений в запасной резерв предусматриваются в договоре о финансировании обязательного медицинского страхования между Территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Источниками формирования запасного резерва являются:

- отчисления от средств, полученных от Территориального фонда, в соответствии с нормативом, установленным договором о финансировании обязательного медицинского страхования;

- доходы, полученные от использования временно свободных средств, в порядке и размерах, установленных Порядком распределения доходов, полученных от размещения временно свободных средств резервов обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций.

Формирование запасного резерва производится по установленным нормативам до достижения резервом объема, определенного договором о финансировании обязательного медицинского страхования между Территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Временно свободные средства запасного резерва по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в ценные высоколиквидные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период.

Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий проводится при наличии свободных средств после оплаты представленных учреждением счетов и выплаты аванса на предстоящий период. Источниками формирования данного резерва являются:

- отчисления от средств, полученных от Территориального фонда, в соответствии с нормативом, определенным договором о финансировании ОМС;

- доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных Порядком распределения доходов, полученных от размещения временно свободных средств резервов обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций;

- 70 процентов средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.

Средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию с целью снижения затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области необходимо оперативно (не менее 2-х раз в год) использовать на проведение целевых мероприятий.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются страховыми медицинскими организациями по согласованию с Территориальным фондом.

К таким мероприятиям относятся:

- пропаганда здорового образа жизни;

- проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиеническое воспитание населения;

- участие в финансировании мероприятий по оздоровлению производственной и бытовой сферы на предприятиях;

- финансирование профилактических мероприятий медицинского учреждения;

- проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний;

- развитие первичной медицинской помощи;

- участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях, в том числе приобретение и ввод в действие современной медицинской техники;

- повышение квалификации медицинских работников, в том числе по эксплуатации современной медицинской техники;

- приобретение запасных частей и расходуемых материалов для медицинского оборудования;

- финансирование дополнительных (сверх территориальной программы обязательного медицинского страхования) профилактических и оздоровительных услуг ограниченному контингенту застрахованных.

Страховым медицинским организациям следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины данного резерва, установленной Территориальным фондом.

Временно свободные средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в ценные высоколиквидные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

При установлении специалистами Территориального фонда (его филиалов) факта нецелевого и нерационального использования средств сформированных резервов страховая медицинская организация восстанавливает средства страховых резервов на своем расчетном счете за счет собственных средств и уплачивает Территориальному фонду штраф в размере 20% от суммы, использованной не по целевому назначению, в сроки, установленные предписанием по акту проверки.

Под нерациональным использованием средств сформированных резервов понимается их расходование без проведения предварительного анализа эффективности расхода:

- размещение временно свободных средств в банковских депозитах (государственных ценных бумагах) в учреждениях банков, не обеспечивающих выполнение условий заключенных договоров (прибыльность, возвратность и т.п.);

- размещение временно свободных средств в банковских депозитах при ставке ниже, чем ставка ЦБ России, на 20 процентов;

- использование средств резерва предупредительных мероприятий на приобретение устаревшего медицинского оборудования;

Средства на ведение дела предназначены для финансирования организационной деятельности страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию и являются составной частью себестоимости страховых услуг по обязательному медицинскому страхованию, что учитывается при определении объемов финансирования страховой медицинской организации.

Норматив отчислений на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается в договоре о финансировании обязательного медицинского страхования между Территориальным фондом и страховой медицинской организаций, но не выше 3-х процентов (на основании постановления Правительства РФ от 31 мая 2000 г. N 420) от объема средств, поступивших в страховые медицинские организации от Территориального фонда в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования и количеством застрахованных.

Состав расходов страховой медицинской организации на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию определяется на основании постановлений Правительства Российской Федерации от 5 августа 1992 г. N 552 (с последующими изменениями и дополнениями) "Об утверждении Положения о составе затрат по производству и реализации продукции (работ, услуг), включаемых в себестоимость продукции (работ, услуг), и о порядке формирования финансовых результатов, учитываемых при налогообложении прибыли" и от 16 мая 1994 г. N 491 "Об особенностях определения налогооблагаемой базы для уплаты налога на прибыль страховщиками". При установлении специалистами Территориального фонда (его филиалов) факта превышения расходов на ведение дела сверх утвержденного норматива, кроме превышения за счет собственных средств, страховая медицинская организация уплачивает фонду штраф в размере 20% от суммы перерасходованных средств и восстанавливает за счет собственных средств суммы, использованные на ведение дела сверх утвержденного норматива.

4.8. Доходы страховой медицинской организации формируются:

- за счет экономии средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;

- из доходов, полученных в результате инвестирования временно свободных средств резервов по обязательному медицинскому страхованию. При этом не менее 70 процентов доходов от инвестирования временно свободных средств резервов используется на их пополнение по нормативам, утвержденным в установленном порядке. В распоряжении страховой медицинской организации остается не более 30 процентов доходов (до оплаты налогов). При определении условий размещения вклада необходимо принимать во внимание действующую ставку рефинансирования Центрального банка России, учитывая, что ставка по депозиту страховой медицинской организации не должна быть ниже последней более чем на 10 процентов;

- 20 процентов средств от финансовых санкций, наложенных на медицинские учреждения по результатам экспертной оценки качества медицинской помощи, направляются на ведение дела. Эти средства используются в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи;

- из средств, полученных в виде пени и штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования.

4.9. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва предупредительных мероприятий, в порядке и на условиях, устанавливаемых Территориальным фондом, кроме сэкономленных средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, которые являются доходом страховой медицинской организации.

4.10. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования (необоснованно полученная субвенция, средства по двойным договорам, оплата медицинских услуг, оказанных незастрахованным гражданам, и т.п.) Территориальный фонд (его филиал) применяет к ней меры, предусмотренные настоящими Правилами, договором о финансировании обязательного медицинского страхования и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области.

4.11. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Территориальным фондом (его филиалом) за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Территориального фонда (его филиала), сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.12. Страховая медицинская организация несет также ответственность перед Территориальным фондом за формирование и ведение базы данных застрахованного населения, за качество направляемых в Территориальный фонд и медицинские учреждения отчетных баз данных и их точное соответствие по численности застрахованного контингента базам данных, ведущимся в страховых медицинских организациях. Основными требованиями к системе учета застрахованных и соответствующим процедурам регистрации, выдачи и замены полисов, внесения сведений в базу данных застрахованных являются:

- невозможность для одного физического лица быть повторно зарегистрированным - включенным в базу данных застрахованных;

- актуальность и достоверность данных в базе данных застрахованных, которая определяется своевременным внесением изменений в персональные учетные данные и отсутствием в них ошибок.

При выявлении Территориальным фондом в базе данных застрахованного населения:

- записей, заполненных страховыми медицинскими организациями не в соответствии со Структурой базы данных застрахованного населения, а также при наличии незаполненных (или не полностью заполненных) реквизитов, финансирование по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам страховых медицинских организаций уменьшается на сумму, соответствующую количеству некорректно* заполненных записей.

При подтверждении в ходе документальной проверки страховой медицинской организации наличия ранее выявленных в ходе камеральной проверки записей в базе данных застрахованных с искаженными реквизитами Территориальный фонд (его филиал) согласно Акту документальной проверки при текущем финансировании снимает со страховой медицинской организации необоснованно выплаченную сумму, соответствующую количеству записей с искаженными реквизитами, со штрафными санкциями согласно п. 4.4 настоящих Правил.

Сумма дифференцированного подушевого норматива по двойным договорам страхования Территориальным фондом не перечисляется.

При выявлении в базе данных застрахованного населения дважды застрахованных граждан одновременно двумя или несколькими страховыми медицинскими организациями (за исключением дважды застрахованных по двойным договорам ОМС страхования граждан) фонд осуществляет финансирование страховщика на застрахованных граждан с более поздним сроком выдачи страхового медицинского полиса.

С момента выявления двойных договоров, а также дважды застрахованных двумя или несколькими страховыми медицинскими организациями, страховщики и страхователи имеют право решить вопрос о надлежащем страховщике самостоятельно с последующим уведомлением Фонда о принятом решении.

Для исключения случаев повторной регистрации застрахованного, выдача и замена полисов должны осуществляться Страховщиком только после обращения к сводной базе данных застрахованного населения

4.13. Страховые медицинские организации имеют право на льготное кредитование на условиях, устанавливаемых Территориальным фондом.

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования имеющие соответствующие лицензии и аккредитационный сертификат.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно Министерством здравоохранения Пензенской области и Территориальным фондом.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (Приложение N 2 к настоящим Правилам).

Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых услуг учреждением.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным Порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пензенской области и оказанных застрахованным в пределах территории Пензенской области, где они проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Территориальному фонду (его филиалу) и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Территориальным фондом, а также представляет отчет о полученных и израсходованных финансовых средствах обязательного медицинского страхования в адрес Территориального фонда (его филиала) и страховой медицинской организации.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию и работающее в системе обязательного медицинского страхования.

5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения, если иной порядок не установлен договором.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается Положением о тарифах на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, вне территории области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан и Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в не установленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.12. Плановые проверки оценки качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляются страховой медицинской организацией не реже одного раза в год с выездом в лечебно-профилактические учреждения, в соответствии с Положением о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области, утвержденным Министерством здравоохранения Пензенской области, по согласованию с Территориальным фондом, медицинской ассоциацией и ассоциацией страховщиков.

5.13. Суммы средств обязательного медицинского страхования, оставшиеся в распоряжении страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов медицинских учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, являются средствами от основной деятельности страховой медицинской организации.

В целях использования названных средств в интересах застрахованных страховая медицинская организация ведет их учет и анализ в разрезе медицинских учреждений и профильных отделений ЛПУ с одновременным анализом причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи.

По результатам анализа страховые медицинские организации и лечебно-профилактические учреждения разрабатывают план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласованный план мероприятий страховая медицинская организация представляет в Территориальный фонд.

Суммы средств, обобщенные после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений, не входят в состав тарифов на медицинские услуги и используются следующим образом:

- 70 процентов направляется в резерв предупредительных мероприятий и используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала медицинских учреждений;

- 10 процентов направляется в резерв оплаты медицинских услуг;

- 20 процентов используется на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации и в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль за адресным и целевым использованием средств, направленных в лечебно-профилактические учреждения на устранение причин некачественного оказания медицинских услуг, осуществляют специалисты Территориального фонда.

5.14. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, из расчета 1/300 ставки рефинансирования установленной ЦБ РФ на момент неисполнения условий договора за каждый день несвоевременной (неполной) оплаты (не связанной с несвоевременным поступлением финансовых средств от Территориального фонда).

По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Территориальный фонд и Министерство здравоохранения Пензенской области.

5.15. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

5.16. В случае выявления страховой медицинской организацией факта приобретения застрахованными гражданами, при стационарном лечении в лечебно-профилактическом учреждении, медикаментов, которые должны быть предоставлены застрахованным гражданам бесплатно, согласно перечню жизненно важных медикаментов, утвержденному в Программе государственных гарантий обеспечения граждан Пензенской области бесплатной медицинской помощью, в размере утвержденной нормы на один койко-день, лечебно-профилактическое учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере стоимости приобретенных застрахованными гражданами медикаментов, но в пределах утвержденных норм расходов на медикаменты. Страховая медицинская организация возвращает затраченные средства гражданину.

5.17. При выявлении нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования Фонд передает сведения в Министерство здравоохранения Пензенской области, которое принимает решение о дисциплинарном взыскании руководителя медицинского учреждения.

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией, а при ее отсутствии Территориальным фондом (его филиалом) каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. В Пензенской области действует страховой медицинской полис обязательного медицинского страхования единого образца. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия. Страховой медицинский полис выдается застрахованному работающему гражданину в одном экземпляре по основному месту работы, а застрахованному неработающему гражданину - в органах исполнительной власти.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Территориальный фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом через страховую медицинскую организацию.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания, при поступлении на работу должны возвратить полученный ими полис учреждению, выдавшему его, и получить другой по новому месту постоянного жительства, работы.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Территориальному фонду.

6.5. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования и настоящими Правилами.

6.6. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются договором обязательного медицинского страхования работающих (неработающих) граждан, заключенным между страховой медицинской организацией и страхователем, в соответствии с утвержденной в установленном порядке территориальной программой обязательного медицинского страхования Пензенской области.

6.7. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.

7.1. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, в случае приостановления Территориальном фондом со страховщиком договора о финансировании обязательного медицинского страхования, а также в случае приостановления действия лицензии, выданной страховой медицинской организации на проведение обязательного медицинского страхования, вводится временный порядок финансового взаимодействия участника обязательного медицинского страхования - Территориального фонда и субъектов обязательного медицинского страхования.

7.2. Территориальный фонд уведомляет лечебно-профилактические учреждения, входящие в систему обязательного медицинского страхования, о приостановлении финансирования страховой медицинской организации из средств обязательного медицинского страхования.

7.3. Лечебно-профилактическое учреждение, с момента получения вышеуказанного уведомления от Территориального фонда, имеет право приостановить в одностороннем порядке со страховщиком договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

7.4. Лечебно-профилактическое учреждение после приостановления со страховщиком договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию заключает с Территориальным фондом Соглашение на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (Приложение N 3 к настоящим Правилам).

7.5. В случае возобновления действия договора о финансировании обязательного медицинского страхования между Территориальным фондом и страховой медицинской организацией и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию между лечебно-профилактическими учреждениями и страховой медицинской организацией, Территориальному фонду, страховой медицинской организации и лечебно-профилактическим учреждениям принять к зачету денежные средства, перечисленные Территориальным фондом в лечебно-профилактические учреждения на основе Соглашения на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

8.1. Территориальный фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями путем проведения комплексных и тематических проверок, комплексные проверки осуществляются один раз в год.

В этом случае взаимоотношения Территориального фонда с указанными учреждениями, организациями регулируются административными отношениями.

8.2. При выявлении специалистами Территориального фонда использования медицинскими учреждениями средств обязательного медицинского страхования, полученных по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, не по целевому назначению, а именно:

- на оплату видов расходов, не входящих в структуру тарифов на оказание медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования, указанные средства подлежат восстановлению в месячный срок с даты выявления нецелевого использования за счет средств соответствующих бюджетов городов и районов области, либо за счет средств, полученных медицинскими учреждениями в виде платных услуг. Восстановленные средства должны быть направлены на оплату видов расходов, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования. В случае не восстановления средств обязательного медицинского страхования в месячный срок к медицинскому учреждению применяется штраф в размере 10% от суммы использованной не по целевому назначению согласно предписанию по акту проверки. Уплата штрафа не освобождает медицинское учреждение от обязанности восстановления средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, путем заключения дополнительного соглашения к договору о финансировании ОМС и договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС между Территориальным фондом, страховой медицинской организацией и медицинским учреждением на удержание при текущем финансировании не восстановленных средств обязательного медицинского страхования;

- на цели, не определенные утвержденными на территории Пензенской области отдельными мероприятиями здравоохранения или решениями Правления Территориального фонда, указанные средства подлежат возврату в обязательном порядке на текущий счет Территориального фонда в сроки, определенные Территориальным фондом.

8.3. При выявлении специалистами Территориального фонда использования медицинскими учреждениями средств обязательного медицинского страхования на цели, не определенные утвержденными на территории Пензенской области отдельными мероприятиями здравоохранения, решениями Правления Территориального фонда, планом использования резерва предупредительных мероприятий (включая средства, полученные на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи), указанные средства подлежат возврату в обязательном порядке на текущий счет Территориального фонда согласно предписанию по акту проверки.

8.4. При выявлении специалистами Территориального фонда использования медицинскими учреждениями средств обязательного медицинского страхования, полученных в виде товарно-материальных ценностей (по взаимозачетам) для проведения бартерных расчетов по расходам, и финансируемыми из местных бюджетов, указанные средства подлежат восстановлению в денежном эквиваленте из соответствующих бюджетов в месячный срок со дня выявления нецелевого их использования. Восстановленные средства обязательного медицинского страхования должны быть направлены на оплату видов расходов, входящих в структуру тарифов на оказание медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования.

8.5. При письменном запросе медицинского учреждения Территориальный фонд вправе предоставить ему базу данных застрахованного населения всей области или необходимой ему части.

8.6. Страховщик, медицинское учреждение при обоснованном письменном запросе Территориального фонда должны предоставить последнему запрашиваемую информацию (сведения, документы и т.д.).

8.7. В целях осуществления мер по обеспечению финансовой устойчивости здравоохранения, а также выравнивания условий деятельности лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования и обеспечения равенства возможностей всех граждан при получении медицинских услуг в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Территориальному фонду предоставляется право производить оплату счетов за лечение неработающих граждан, не имеющих страховые медицинские полисы.

8.8. Субъекты обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд в своей деятельности руководствуются настоящими Правилами, Законодательством Российской Федерации и Пензенской области.

8.9. Настоящие Правила вводятся в действие на территории Пензенской области с момента их утверждения.

8.10. Изменения, дополнения и исключения из настоящих Правил отдельных статей, разделов и приложений к Правилам утверждаются в установленном порядке по представлению Территориального фонда.

Приложение N 1

к Договору

о финансировании обязательного
медицинского страхования

1. Устав

2. Учредительный договор

3. Постановление главы Администрации о регистрации предприятия

4. Справка об уплате уставного капитала

5. Документы, подтверждающие открытие расчетного счета

6. Приказ (протокол) о назначении директора

7. Лицензия

8. Лицензия о разрешенных видах деятельности

9. Сведения о филиалах и представительствах на территории Пензенской области и других регионах РФ

Приложение N 2

к Договору

о финансировании обязательного
медицинского страхования

Приложение N 1

к Договору

на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию

                  Согласованный режим работы учреждения

Страховщик:                                       Учреждение:

М.П.                                              М.П.

"__" __________ 200_ г.                           "__" __________ 200_ г.

Приложение N 2

к Договору

на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию

            Протокол финансового взаимодействия (акт выверки)

                 на __________ по периоду _______________

Страховщик:                                       Учреждение:

М.П.                                              М.П.

"__" __________ 200_ г.                           "__" __________ 200_ г.

1.1. Формирует нормированный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование в размере месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования. Размер нормированного страхового запаса (Рнсз) определяется по формуле (1):

     Рнсз = Рф                (1), где

где Рф - фактические расходы на оказание медицинской помощи населению Пензенской области за предыдущий месяц, произведенные страховщиками.

1.2. Определяет размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса до рассчитанной по формуле (1) величины:

     Рп = Рнсз - Рфсз          (2), где

Рп - размер пополнения;

Рфсз - фактический размер нормированного страхового запаса.

1.3. Определяет размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Территориального фонда и его филиалов (Рдф) по нормативу, установленному правлением Территориального фонда в процентах к размеру всех собранных за месяц средств. При этом учитывается смета расходов Территориального фонда, утвержденная в соответствии с типовой организационной структурой и примерной численностью территориальных фондов, рекомендованных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

2.1. Среднедушевые нормативы финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования для своих филиалов (или фонда) (Нсрi) по формуле (3):

     Нсрi = Рфтпi/Чнi        (3), где

Рфтпi - стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования на текущий год по лечебно-профилактическим учреждениям, финансируемым за счет средств i-го филиала;

Чнi - численность населения по данным Пензенского областного комитета государственной статистики по i-тым территориям, закрепленным за i-тым филиалом.

2.2. Среднемесячные среднедушевые нормативы финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования для своих филиалов (или фонда) (Нсрмi) по формулам (4, 5):

     Нсрмi = Нсрi/12     (4), где

Нсрмi - среднедушевые нормативы финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования для филиалов фонда (или фонда).

В случае направления части финансовых средств обязательного медицинского страхования (на основании соответствующего постановления Правительства Пензенской области) на централизованные поставки лекарственных средств для лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, среднемесячный среднедушевой норматив финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования для своих филиалов (или фонда) определяется по формуле (5):

     Нcрмi = (Нсрi - Зцплсi/Чнi)/12         (5), где

Нсрi - среднедушевые нормативы финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования для филиалов фонда (или фонда);

Зцплсi - затраты на централизованные поставки лекарственных средств, составляющие 70% от норм финансирования статьи 110310 "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы". Нормы финансирования определяются исходя из размера средств, предусмотренных в утвержденной стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования на текущий год на покрытие расходов по статье 110310 лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств i-го филиала (или фонда).

Чнi - численность населения по данным Пензенского областного комитета государственной статистики, но по i-тым территориям, закрепленным за i-тым филиалом.

1.1. Настоящее положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Пензенской области (далее Положение) разработано на основании Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции Федерального закона от 1 июля 1994 года), утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 года N 1096 Программы государственных гарантий обеспечения граждан Пензенской области бесплатной медицинской помощью в 2001 году (в части территориальной программы обязательного медицинского страхования) (в редакции от 29 ноября 2000 года N 907), Правил обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области.

1.2. Финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования с 1 января 2001 года осуществляется на основе договоров, заключенных между субъектами (участниками) обязательного медицинского страхования и разрешенных на территории Пензенской области способов оплаты медицинских услуг, оказываемых застрахованным гражданам по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

2.1. Способы оплаты стационарной помощи:

Оплата услуг стационара осуществляется по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (в счете обязательно указывается профиль отделения, коек) и согласованным тарифам за 1 койко-день госпитализации. Причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.

Если больной находился в стационаре в течение одного дня, то есть дата поступления и дата выписки одинаковые, для оплаты предъявляются счета за один день.

Перевод больного из отделения в отделение медицинского учреждения в процессе лечения рассматривается как единый клинический случай, соответственно лечебно-профилактические учреждения должны формировать реестры по законченному случаю, т.е. так, чтобы все записи переводов больного из отделения в отделение указывались в одном и том же реестре вместе с записью о выписке больного из ЛПУ, при этом:

- информация о лечении в каждом конкретном отделении составляет отдельную запись с указанием количества фактически проведенных пациентом койко-дней;

- дата окончания лечения в одном отделении не должна совпадать с датой начала лечения в другом;

- день перевода больного из одного отделения стационара в другое отделение включается в счет для оплаты первого отделения.

Оплата медицинских услуг осуществляется по двум категориям граждан - "взрослое население", "детское население". В счет для оплаты по тарифам категории "детское население" включаются все услуги, оказанные застрахованным детям в возрасте от 0 до 18 лет, по дате начала лечения (дате поступления в лечебно-профилактическое учреждение).

В случае сокращения либо превышения сроков средней длительности одной госпитализации свыше 15% по сравнению с медико-экономическими стандартами (МЭС), действующими на территории Пензенской области, счета оплачиваются с обязательной последующей экспертной оценкой со стороны страховой медицинской организации.

2.2. Способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи:

2.2.1. Оплата врачебных посещений осуществляется за фактическое количество посещений по согласованным тарифам за одно врачебное посещение поликлиники.

В случае диспансерного наблюдения здоровых детей следует иметь в виду контингент несовершеннолетних граждан до достижения ими восемнадцати лет.

2.2.2. Оплата стоматологической помощи, оказываемой врачами-стоматологами (зубными врачами) стоматологических поликлиник (отделений, кабинетов), осуществляется за фактическое количество УЕТ по согласованным тарифам за 1 условную единицу трудоемкости (УЕТ) при стоматологическом и зубоврачебном посещении.

2.3. Способы оплаты стационаро-замещающей помощи:

Оплата медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах, осуществляется по числу фактически проведенных пациентом дней пребывания и согласованным тарифам за 1 день пребывания в дневном стационаре согласно утвержденному главными врачами режиму работы дневного стационара.

3.1. На территории Пензенской области действует единая методика расчета тарифов на медицинские услуги, определенная Положением о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области.

3.2. Структура тарифов, используемых для оплаты медицинской помощи, представлена в Положении о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области.

3.3. На основе анализа структуры расходов, включаемых в тарифы, страховщик, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее Территориальный фонд), Министерство здравоохранения Пензенской области контролируют предельную долю расходов медицинских учреждений на заработную плату, а также минимально допустимые нормы расходов на питание, медикаменты, мягкий инвентарь в общей структуре затрат лечебного учреждения.

3.4. Индексация тарифов производится на основе Положения о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области.

4.1. Расчеты с лечебными учреждениями за оказанные медицинские услуги производятся на основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию путем оплаты принятых к оплате счетов по факту оказания медицинских услуг застрахованным гражданам в сроки, предусмотренные договором.

4.2. Оплата счетов производится при наличии полного комплекта установленной отчетности на условиях, предусмотренных заключенным договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

4.3. Счета за оказанные медицинские услуги формируются отдельно по каждому виду медицинских услуг, подлежащих оплате из средств обязательного медицинского страхования.

4.4. По результатам работы за отчетный период ЛПУ формирует сводный счет-фактуру для представления его к оплате и реестры на магнитных носителях в соответствии с Положением об использовании единых форматов реестров пролеченных больных при представлении отчетных материалов лечебно-профилактическими учреждениями страховщикам на территории Пензенской области. Форма счета-фактуры устанавливается Территориальным фондом. Счета, составленные с нарушением указанного выше положения, к оплате не принимаются.

4.5. В сводном счете-фактуре указывается суммарное количество медицинских услуг, оказанных за отчетный период.

4.6. Суммарное количество медицинских услуг указывается раздельно по каждому виду медицинских услуг.

4.7. Суммарное количество медицинских услуг делится также по категориям пролеченного населения:

- взрослое (работающее и неработающее отдельно);

- детское (работающее и неработающее отдельно).

4.8. Счета за пролеченное застрахованное население предъявляются Страховщикам на основе заключенных договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Счета за пролеченное застрахованное население Страховщиком, финансирование которого приостановлено либо у которого приостановлено действие лицензии на проведение обязательного медицинского страхования, предъявляются лечебно-профилактическими учреждениями в Территориальный фонд на основе заключенных Соглашений на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Территориальный фонд в свою очередь осуществляет оплату медицинских услуг застрахованным по предъявленным счетам в соответствии с вышеуказанным соглашением.

4.9. В случае, если в ЛПУ пролечился застрахованный страховой медицинской организацией, с которой у данного ЛПУ нет договорных отношений, счет для оплаты предъявляется в данную страховую медицинскую организацию для его оплаты с последующим оформлением договорных отношений.

4.10. Счета за пролеченных иногородних граждан предъявляются для оплаты в Территориальный фонд (приложение N 1 - Инструкция о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации).

Счета (счет-фактура и реестр) представляются в территориальный фонд не позднее 7 рабочего дня следующего за отчетным периодом месяца.

Реестр должен содержать:

- Фамилию, имя, отчество гражданина (полностью).

- Номер и серию страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования граждан (для детей - номер и серию паспорта одного из родителей или из законных представителей).

- Номер и серию паспорта (для граждан, имеющих прописку или данные о регистрации за пределами Пензенской области).

- Дату рождения (число, месяц, год).

- Пол (м.,ж.).

- Адрес гражданина Российской Федерации по прописке в паспорте или данные регистрации.

- Признак территории.

- Признак социального положения.

- Наименование страховой медицинской организации (филиала территориального фонда, выполняющего функцию страховщика) и ее местонахождение (город, населенный пункт).

- Наименование ЛПУ.

- Дату обращения (по поликлинике и стоматологии).

- Дату начала и окончания лечения (по стационару).

- Количество койко-дней (по стационару).

- Уровень оказания стационарной медицинской помощи (клинический, городской, ЦРБ).

- Профиль койки (в соответствии с утвержденным постановлением Правительства Пензенской области).

- Код основного заболевания по МКБ-10.

- Код специалиста.

- Исход лечения.

- Номер истории болезни.

- Признак варианта экстренности.

- Признак особый случай.

В случае отклонения сроков лечения от медико-экономических стандартов, принятых на территории Пензенской области, в сторону увеличения или уменьшения, необходимо представлять пояснительную записку по каждому конкретному случаю.

Территориальный фонд проверяет предъявленный медицинским учреждением реестр, счет (счета) и, при отсутствии претензий к лечебно-профилактическому учреждению, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

При предъявлении другими территориальными фондами обязательного медицинского страхования РФ претензий по качеству заполнения реестров на оплату медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области направляет соответствующий запрос в ЛПУ. В случае непредоставления лечебно-профилактическим учреждением в течение 30 календарных дней от даты получения запроса необходимой для оплаты счета информации счет отклоняется от оплаты.

4.11. В соответствии с законодательными и нормативными актами военнослужащие имеют право на бесплатную медицинскую помощь в военно-медицинских подразделениях, частях и учреждениях соответственно Минобороны РФ, МВД РФ, ФСБ РФ, ФСНП РФ и других воинских формированиях. При отсутствии по месту военной службы или жительства военнослужащих таких учреждений или отсутствии в них необходимых отделений, а также в неотложных случаях медицинская помощь оказывается беспрепятственно и бесплатно в медицинских учреждениях, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.

Затраты, связанные с оказанием медицинской помощи военнослужащим, компенсируются учреждениям здравоохранения за счет средств соответствующих министерств и ведомств по действующим тарифам для данного учреждения здравоохранения на момент оказания военнослужащему медицинской помощи.

Аналогично решаются вопросы охраны здоровья сотрудников внутренних дел, ФСБ, ФСНП РФ и других воинских формирований, а также офицеров, уволенных с военной службы по достижении предельного возраста пребывания по военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы которых составляет 20 и более лет.

4.12. Оплата медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях системы Министерства здравоохранения РФ гражданскому персоналу, работающему в воинских частях, подразделениях, учреждениях Минобороны РФ, МВД, ФСК, ДНП РФ и других воинских формированиях, производится на общих основаниях и в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области.

4.13. Гражданам СНГ медицинская помощь оказывается согласно приказу Министра здравоохранения РФ от 25 ноября 1993 года N 280; приказу Министерства здравоохранения РФ от 21 января 1997 года N 19.

4.14. В случае направления части финансовых средств обязательного медицинского страхования (на основании соответствующего постановления Правительства Пензенской области) на централизованные поставки лекарственных средств для ЛПУ, работающих в системе ОМС, оплата услуг лечебно-профилактическим учреждениям Пензенской области должна производится с применением поправочных коэффициентов (расчет поправочных коэффициентов представлен в приложении 2 к настоящему положению) к согласованным в установленном порядке тарифам:

4.14.1. При оплате стационарной медицинской помощи лечебно-профилактическим учреждениям Пензенской области применяется поправочный коэффициент в размере 0,8312 к тарифам за 1 койко-день госпитализации соответствующего профиля, МСЧ N 59 - в размере 0,725.

4.14.2. При оплате лечебно-профилактическим учреждениям Пензенской области врачебных посещений применяется поправочный коэффициент в размере 0,9135 к тарифу за 1 врачебное посещение, МСЧ N 59 - в размере 0,8189.

4.14.3. При оплате стоматологической помощи:

- оказываемой в отделениях (кабинетах) лечебно-профилактических учреждений Пензенской области (за исключением ПГТМО "Стоматология", стоматологической поликлиники г.Кузнецка, МСЧ N 59), применяется поправочный коэффициент в размере 0,7686 к тарифу за 1 условную единицу трудоемкости при стоматологическом и зубоврачебном посещении;

- оказываемой в МСЧ N 59, применяется поправочный коэффициент в размере 0,7606 к тарифу за 1 условную единицу трудоемкости;

- оказываемой в ПГТМО "Стоматология" и в стоматологической поликлинике г.Кузнецка, применяется поправочный коэффициент в размере 0,7687 к тарифу за 1 условную единицу трудоемкости.

4.14.4. При оплате стационарозамещающей медицинской помощи лечебно-профилактическим учреждениям Пензенской области применяется поправочный коэффициент в размере 0,5707 к тарифу за 1 день пребывания в дневном стационаре, МСЧ N 59 - в размере 0,6380.

4.15. При предъявлении к оплате Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пензенской области в другие территориальные фонды обязательного медицинского страхования счетов за лечение иногородних граждан в лечебно-профилактических учреждениях Пензенской области поправочные коэффициенты к тарифам не применяются.

4.16. В остальных случаях, не определенных настоящим Положением, следует руководствоваться Территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области, а также заключенными договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

4.17. Сумма всех предъявленных на оплату счетов не должна быть выше утвержденной стоимости Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

5.1. На основе предъявленных счетов осуществляется экспертиза контроля качества. Порядок проведения экспертиз и предъявления штрафных санкций определяется Положением о порядке проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области, утвержденным межведомственной комиссией по экспертизе и качеству медицинской помощи при Министерстве здравоохранения Пензенской области и согласованным с Территориальным фондом и врачебной ассоциацией Пензенской области.

5.2. За несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, Страховщик, в соответствии с условиями заключенного договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, уплачивает лечебно-профилактическому учреждению пеню за каждый день просрочки из расчета ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации на момент образования задолженности. Уплата пени не освобождает от выполнения основного договора.

5.3. При необоснованном повторном выставлении счета к оплате, в том числе при выставлении счета за одну и ту же медицинскую услугу более чем одному плательщику (плательщик - организация, которая оплачивает медицинскую услугу: Страховщик, Территориальный фонд (филиал фонда), а также при обнаружении фактов дублирования счета лечебно-профилактическое учреждение уплачивает плательщику штраф в размере неправильно предъявленной для оплаты суммы.

5.4. Взимание пени и штрафов может осуществляться:

5.4.1. Путем их добровольной уплаты лечебно-профилактическим учреждением.

5.4.2. Путем удержания сумм финансовых санкций при текущих расчетах с лечебно-профилактических учреждений по счетам за оказанные медицинские услуги, т.е. плательщик вправе на основании акта проверки счетов частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

5.4.3. По решению третейского и арбитражного судов.

1. Настоящая Инструкция о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования (далее Инструкция), разработана в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 857, и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1, (в редакции Федерального закона от 24 марта 2001 года N 33-ФЗ) и приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23 августа 2000 года N 70.

2. Инструкция устанавливает порядок финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации, в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации (далее межтерриториальные взаиморасчеты).

Межтерриториальные взаиморасчеты осуществляются также за медицинскую помощь, оказанную гражданам, постоянно проживающим на территории Российской Федерации, однако не имеющим гражданства Российской Федерации, но застрахованным на территории одного из субъектов Российской Федерации в соответствии со ст. 8 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

В целях настоящей Инструкции под территорией страхования понимается территория субъекта Российской Федерации, где страхователь по обязательному медицинскому страхованию обязан встать на учет в качестве плательщика в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, обеспечивая реализацию прав граждан Российской Федерации на получение медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства, выступают в качестве гаранта оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации вне территории страхования.

Предоставление плановой медицинской помощи застрахованным иногородним гражданам осуществляется в соответствии с порядком, принятым органами управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

4. Оплата медицинской помощи в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования, производится по месту оказания медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд-1) по тарифам, действующим на данной территории на момент оказания медицинской помощи. Возмещение суммы, оплаченной территориальным фондом-1, осуществляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования гражданина (далее - территориальный фонд-2) в соответствии с настоящей Инструкцией.

5. Тарифы на медицинские услуги, по которым осуществляются межтерриториальные взаиморасчеты, включают затраты, предусмотренные тарифами на данной территории, по статьям расходов: оплата труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование согласно экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации.

6. Медицинское учреждение, входящее в систему обязательного медицинского страхования и оказавшее медицинские услуги гражданину, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте Российской Федерации, формирует и направляет реестр и счет (счета) в соответствии с порядком, принятым на территории оказания медицинской помощи, в территориальный фонд-1.

7. Территориальный фонд-1 проверяет предъявленный медицинским учреждением реестр, счет (счета) и, при отсутствии претензий к лечебно-профилактическому учреждению, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

8. Территориальный фонд-1 предъявляет территориальному фонду-2 к оплате реестр счета по оплате медицинских услуг, сформированный в соответствии с п. 13 данной Инструкции, и счет на общую сумму оказанных медицинских услуг не позднее следующего календарного квартала от даты окончания оказания медицинской помощи. С целью ускорения проведения межтерриториальных взаиморасчетов и совершенствования обработки реестров счетов можно направлять их с помощью электронной почты, руководствуясь правилами представления информации на машинном носителе при проведении межтерриториальных взаиморасчетов. Оплату счета производить после получения его на бумажном носителе.

9. Территориальный фонд-2 производит обработку и оплату счета, предъявленного территориальным фондом-1 (в том числе повторно полученного), в срок не позднее 30 календарных дней от даты получения реестра счета и счета на бумажном носителе.

При наличии претензий по отдельным случаям оказания медицинской помощи территориальный фонд-2 выставляет мотивированный отказ на бумажном носителе и в электронном виде направляет Протокол обработки реестра счета в срок не позднее 30 календарных дней от даты получения счета на бумажном носителе.

Территориальный фонд-1 дает ответ на мотивированный отказ на бумажном носителе и в электронном виде направляет исправленную часть в срок не позднее 30 календарных дней с момента получения мотивированного отказа на бумажном носителе, кроме случаев, требующих проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В случаях, требующих проведения экспертизы качества медицинской помощи, она должна осуществляться в течение 3 месяцев с момента получения территориальным фондом-1 мотивированного отказа.

10. Обоснованными (мотивированными) причинами отсрочки или отказа в оплате счета по каждому отдельному случаю (пациенту) являются следующие:

1) Превышение объема предоставленной медицинской помощи относительно предусмотренного базовой программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации.

2) Завышение тарифов на медицинскую помощь, принятых на территории оказания медицинской помощи иногороднему гражданину.

3) Факты оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, не функционирующем в системе обязательного медицинского страхования.

4) Случаи оказания медицинской помощи, требующие экспертизы качества лечения.

5) Заполнение реестра счета с включением недостоверных и ошибочных данных, делающих невозможной идентификацию застрахованных.

Иные претензии, относящиеся к качеству заполнения реестров счетов и счетов, требующих уточнения, и другие вопросы, относящиеся к компетенции территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования гражданина, необходимо рассматривать по согласованию между территориальными фондами ОМС в рабочем порядке.

Отсутствие на территории страхования гражданина выверенной базы данных застрахованных не может служить причиной отказа в оплате медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам, так как обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования предусматривает страхование всего зарегистрированного населения, подлежащего обязательному медицинскому страхованию, и является одной из основных задач территориального фонда обязательного медицинского страхования.

11. Территориальный фонд-2 после оплаты счета восстанавливает финансовые средства путем предъявления реестра и счета страховой медицинской организации (филиалу территориального фонда, выполняющему функцию страховщика), застраховавшей гражданина, или другим, установленным на территории порядком.

12. Территориальные фонды-1, 2 и страховая медицинская организация (филиал территориального фонда, выполняющий функции страховщика) используют свое право осуществления проверки достоверности тарифов на медицинские услуги, принятых на территории оказания медицинской помощи, в предъявленных им реестрах счетов; контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи оформляется акт экспертной оценки качества медицинской помощи (см. Приложение 2). При этом необходимо руководствоваться приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", где перечислены основные причины назначения вневедомственной медицинской экспертизы.

13. Реестр счета по оплате медицинских услуг (см. Приложение 1) должен содержать:

- Коды территории, выставившей счет, и территории, которой предъявлен счет, согласно кодам территориальных фондов ОМС.

- Дату и номер счета, сформированного в территориальном фонде-1.

- В алфавитном порядке: фамилию, имя и отчество гражданина полностью.

При отсутствии отчества по документу, удостоверяющему личность, в признаке "Особый случай" заносится код-5.

В случае отсутствия у детей страхового медицинского полиса обязательного страхования и паспорта после Ф.И.О. ребенка через дробь заносится Ф.И.О. одного из родителей или его законных представителей.

- Пол.

- Дату и номер полиса и (или) паспорта.

В случае отсутствия страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан (действует до 01.07.2001) необходимо указать:

- номер и серию паспорта, при этом в признаке "Особый случай" заносится код-1;

- для детей (при отсутствии и паспорта) - паспортные данные одного из родителей или их законных представителей (при этом в признаке "Особый случай" заносится код-4);

- для новорожденных - в графу Ф.И.О. заносится Ф.И.О. матери, далее паспортные данные матери, в признаке "Особый случай" заносится код-3.

- Наименование страховой медицинской организации (филиала территориального фонда, выполняющего функции страховщика), через дробь указывается код ОКПО - данные вносятся после дополнительной информации Федерального фонда ОМС.

- Дату рождения (число, месяц, год).

- Адрес регистрации гражданина Российской Федерации.

- Дату начала и окончания лечения.

- Код вида медицинской помощи (1 - стационарная; 2 - амбулаторно-поликлиническая; 3 - дневной стационар; 4 - плановая стационарная).

- Номер действующей МКБ, через дробь указывается код основного заболевания.

- Сумму к оплате (в рублях).

- Наименование медицинского учреждения и его местонахождение (город, населенный пункт), через дробь указывается код ОКПО.

Признак "Особый случай":

1 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил только паспорт.

2 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил иной документ, удостоверяющий личность.

3 - медицинская помощь оказана новорожденному.

4 - при оказании медицинской помощи ребенку был предъявлен паспорт одного из его родителей или законного представителя.

5 - у пациента по документу, удостоверяющему личность, отсутствует отчество.

14. Проведение межтерриториальных взаиморасчетов возможно на основе взаимозачетов в соответствии с действующим законодательством, с оформлением акта о согласовании проведения взаимозачета (см. Приложение 3). На основании акта составляются авизо (уведомление или извещение о проведенной операции) с отражением суммы, предъявленной для оплаты за оказанные медицинские услуги, и суммы, зачтенной в порядке взаимной задолженности.

15. Споры, возникающие между территориальными фондами обязательного медицинского страхования при осуществлении межтерриториальных взаиморасчетов, могут разрешаться в порядке, установленном действующим законодательством.

16. Медицинская помощь, превышающая объемы базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, высокотехнологичная и дорогостоящая, по социально значимым заболеваниям, оказанная станциями (отделениями) скорой медицинской помощи, финансируемая за счет средств бюджетов всех уровней, межтерриториальным взаиморасчетам не подлежит.

Норма по статье расходов бюджетов РФ 110330
(Продукты питания) на 1 к/день

Норма по статье расходов бюджетов РФ 110310
(Медикаменты и перевязочные средства
и прочие лечебные расходы) 1 к/день

Норма по статье расходов бюджетов РФ 110320
(Мягкий инвентарь и обмундирование) на
единицу объема амбулаторно-поликлинической помощи

Норма по статье расходов бюджетное РФ 110310
(Медикаменты и перевязочные средства
и прочие лечебные расходы)
на единицу объема амбулаторно-поликлинической помощи