Приложение 2. Разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение 2
к Административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешений на выбросы вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

                                  /------\

                                  |      |

                                  | Герб |

                                  |      |

                                  |      |

                                  \------/

                      Правительство Пензенской области

     Министерство лесного, охотничьего хозяйства и природопользования

                              Пензенской области

Адрес: 440014, г. Пенза, Лодочный проезд, 10

тел. 62 84 47

факс 62 81 46

E-mail: minlhpr@yandex.ru

                          Разрешение N ___________

      на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

     На основании приказа  Министерства  лесного,  охотничьего  хозяйства

и природопользования Пензенской области от ____________ N ___________

     Юридическое лицо

Полное наименование: ____________________________________________________

Место нахождения: _______________________________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

     Индивидуальный предприниматель

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                           (серия, N, дата выдачи,

                                 наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

разрешается в период с "___" __________ 20__ г. по "___" ____