Приложение 1. Подписной лист на выдвижение кандидата в депутаты представительного органа местного самоуправления от избирательного объединения (избирательного блока) (утв. Законом Пензенской области от 13 сентября 1996 г. N 5-ЗПО "О выборах депутатов представительных органов местного самоуправления в Пензенской области")

Приложение N 1

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Пензенского районного Собрания народных депутатов от Пензенской  районной

организации Аграрной партии России по избирательному округу N 3  Круглова

Виктора Ивановича, родившегося 2 августа 1960 года, работающего агрономом

Государственного  племенного  завода  "Еланский",  проживающего  в   селе

Большая Елань Пензенского района Пензенской области.

NN п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рожде- ния (в воз- расте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его удостоверения личности	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(Подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия  и  номер

паспорта или заменяющего его  удостоверения  личности  лица,  собиравшего

подписи)

Уполномоченный представитель избирательного  объединения  (избирательного

блока) _____________________ (Фамилия и инициалы)

               подпись

Кандидат в депутаты _______________________ (Фамилия и инициалы)

                           подпись