Приложение N 1. Правила обязательного медицинского страхования граждан РФ в Пензенской области

Утверждены
постановлениемПравительства Пензенской области
от 25 мая 2007 г. N 350-пП

Правила обязательного медицинского страхования
граждан Российской Федерации в Пензенской области

С изменениями и дополнениями от:

30 августа, 22 октября 2007 г., 31 декабря 2008 г.. 13 июля, 31 декабря 2009 г.

1. Общие положения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 31 декабря 2008 г. N 979-пП в пункт 1.1 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Пензенской области (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с последующими изменениями), в соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (с последующими изменениями), Федеральным законом от 06.10.1999 N 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" (с последующими изменениями), Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с последующими изменениями) и другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Правила регулируют и определяют отношения субъектов медицинского страхования и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее - Территориальный фонд) в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области.

1.3. Гражданам Российской Федерации в Пензенской области в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Пензенской области территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС).

Абзац второй исключен.

Информация об изменениях:

См. текст абзаца второго пункта 1.3

Территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой на территории Пензенской области в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд ОМС Пензенской области.

Взаимоотношения с субъектами обязательного медицинского страхования Территориальный фонд строит и регулирует на основе административных и гражданско-правовых норм.

1.5. При обязательном медицинском страховании неработающего населения Страхователем выступает уполномоченный исполнительный орган государственной власти Пензенской области по организации обязательного медицинского страхования неработающего населения Пензенской области, который заключает договор обязательного медицинского страхования неработающего гражданина со страховой медицинской организацией (филиалом, представительством), выигравшей конкурс на обязательное медицинское страхование неработающего населения, и которая в соответствии с федеральным законодательством должна обладать необходимым уставным капиталом, иметь соответствующую лицензию на проведение обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области. В исключительных случаях (при отсутствии на территории области страховых медицинских организаций или отсутствии у них необходимого оплаченного уставного капитала, лицензии) страхователь имеет право заключить соответствующий договор (соглашение) с Территориальным фондом.

ГАРАНТ:

Об определении уполномоченного исполнительного органа государственной власти по организации обязательного медицинского страхования неработающего населения Пензенской области см. Постановление Правительства Пензенской области от 6 июля 2007 г. N 460-пП

2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями

2.1. Территориальный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и утвержденным Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования на основании Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" (с последующими изменениями).

Территориальный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 31 декабря 2008 г. N 979-пП в пункт 2.2 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.2. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Территориальный фонд уплачиваются Министерством финансов Пензенской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в бюджете Пензенской области на текущий финансовый год.

Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и сумма финансовых поступлений в Территориальный фонд за счет налогов в части отчислений, подлежащих зачислению в Территориальный фонд, а также за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, направляемых на выполнение территориальной программы ОМС, должны обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной программы ОМС.

2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

2.4. Механизм перечисления денежных средств от страхователей в фонды обязательного медицинского страхования определяется в соответствии с законодательными, нормативно-правовыми актами в части сбора, учета и контроля за поступлением налогов и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующем бюджете, не позднее 25 числа текущего месяца и производится перечислением сумм со счета бюджета Пензенской области на счет Территориального фонда. При этом размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения утверждается в установленном порядке с учетом размера расходов, необходимого для реализации утвержденной территориальной программы ОМС.

Территориальный фонд осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. При неполном или несвоевременном перечислении страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Территориальный фонд оставляет за собой право принять все необходимые меры в соответствии с законодательством Российской Федерации и Пензенской области.

2.5. Территориальный фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования граждан на территории Пензенской области.

2.6. Регистрация страхователей осуществляется в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с последующими изменениями) и другими нормативно-правовыми актами, определяющими порядок регистрации страхователей в Территориальном фонде.

2.7. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 2.7

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с последующими изменениями), Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с последующими изменениями), страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с последующими изменениями), и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 31 декабря 2008 г. N 979-пП в пункт 3.2 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

Договор страхования заключается не менее чем на год.

Договор предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительством Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с последующими изменениями).

3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с последующими изменениями) отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и в качестве страхователя в Территориальном фонде, а также уплачивающим единый социальный налог или иной налог в части, исчисляемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Максимальный объем обязательств страховой медицинской организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

3.6. Страхователь обязан изъять страховые медицинские полисы при смене места жительства, смерти и поступлении на работу застрахованных граждан (касается неработающего населения) и при увольнении с постоянного места работы застрахованных работающих граждан, а также при прекращении действия договора (в том числе при ликвидации страхователя), и передать их страховой медицинской организации. В случае если страховые медицинские полисы не изъяты, страхователь обязан в течение 10 дней уведомить страховую медицинскую организацию.

Неурегулированные споры в части действительности страховых медицинских полисов между страхователем, страховой медицинской организацией и медицинским учреждением рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

Страхователь несет ответственность в соответствии с действующим законодательством и условиями договора обязательного медицинского страхования за достоверность списка застрахованных граждан по договору обязательного медицинского страхования, за своевременность представления страховщику сведений о застрахованных гражданах (работающих), в том числе в случаях изменения и уточнения анкетных данных, используемых в списках страхователя.

3.7. Страхователю запрещается иметь более одного договора обязательного медицинского страхования в отношении одного и того же контингента застрахованных граждан.

4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Территориальный фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 31 декабря 2008 г. N 979-пП в пункт 4.2 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.2. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования Пензенской области, утвержденным в установленном порядке на основе "Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан", утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756. Территориальный фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение пяти рабочих дней со дня их пересмотра и утверждения.

Договор Территориального фонда со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора (приложение N 1 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Территориального фонда и страховых медицинских организаций.

От имени страховой медицинской организации договор с Территориальным фондом вправе заключить ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.

Территориальный фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 31 декабря 2008 г. N 979-пП пункт 4.3 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в Территориальный фонд за субвенциями в порядке, устанавливаемым# Территориальным фондом.

При установлении специалистами Территориального фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Территориальный фонд возмещает страховой медицинской организации, при отсутствии у нее соответствующих резервов, недостающие средства в течение 10 рабочих дней с даты подачи заявления.

4.4. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 4.4

4.5. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед Территориальным фондом за соблюдение Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Территориального фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Территориальному фонду.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются и утверждаются в установленном порядке.

Абзац третий исключен.

Информация об изменениях:

См. текст абзаца третьего пункта 4.5

4.6. Территориальный фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

При неуплате страхователями работающих и неработающих граждан соответственно налогов и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан Территориальный фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией сроки.

Одновременно Территориальный фонд информирует органы исполнительной власти Пензенской области и прокуратуру Пензенской области о неисполнении действующего законодательства страхователями. Территориальный фонд в этом случае финансирует страховую медицинскую организацию в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в полном объеме за счет своих средств.

Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (налоги).

В случае досрочного расторжения договора страхования Территориальный фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования.

При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области.

При поступлении в адрес Территориального фонда сведений от страховой медицинской организации о расторжении договора страхования со страхователем до даты перечисления подушевого норматива на текущий месяц дифференцированный подушевой норматив на граждан, ранее застрахованных по данному договору, в текущем месяце не начисляется и не перечисляется.

Территориальный фонд сообщает страховщику, по мере поступления сведений от налоговых органов, осуществляющих государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о ликвидации страхователя. При этом средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами на граждан, застрахованных данным страхователем, не перечисляются.

Абзац девятый исключен.

Информация об изменениях:

См. текст абзаца девятого пункта 4.6

Абзац десятый исключен.

Информация об изменениях:

См. текст абзаца десятого пункта 4.6

Для оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам на территории другого субъекта Российской Федерации расчеты производятся путем выставления Территориальным фондом счета страховой медицинской организации с приложением реестров пролеченных граждан в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

4.7. Полученные от Территориального фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с последующими изменениями), используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным Территориальным фондом с учетом рекомендаций ФОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы страховая медицинская организация образует из полученных от Территориального фонда средств, в порядке и на условиях, установленных Территориальным фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 31 декабря 2008 г. N 979-пП в пункт 4.8 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.8. Территориальный фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать месячного запаса средств, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 31 декабря 2008 г. N 979-пП пункт 4.9 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.9. Территориальный фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования, и порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. Порядок определения дифференцированного подушевого норматива финансирования страховой медицинской организации представлен в Порядке определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС Пензенской области, в соответствии с которым Территориальный фонд из полученных за месяц налоговых поступлений и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения рассчитывает дифференцированные по каждой страховой медицинской организации подушевые нормативы финансирования с учетом коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе данной страховой медицинской организацией.

Финансовые средства, направляемые Федеральным фондом обязательного медицинского страхования на выравнивание условий проведения обязательного медицинского страхования, т.е. на выполнение территориальной программы ОМС, входят в расчет дифференцированных среднедушевых нормативов финансирования и, соответственно, резервов и расходов на ведение дела страховой медицинской организации.

4.10. Территориальный фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

4.11. При выявлении случаев неправомерного получения и использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования (необоснованно полученная субвенция, средства по двойным договорам, оплата медицинских услуг, оказанных незастрахованным гражданам, и т.п.) Территориальный фонд применяет к ней меры, предусмотренные настоящими Правилами, договором Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области.

4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Территориальным фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Территориального фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Территориальный фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

4.14. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, последняя в течение 10 дней возвращает Территориальному фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательства перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 31 декабря 2008 г. N 979-пП в пункт 4.15 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.15. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Территориальным фондом за формирование и ведение базы данных застрахованного населения, за качество направляемых в Территориальный фонд и медицинские учреждения отчетных баз данных и их точное соответствие по численности застрахованного контингента базам данных, ведущимся в страховых медицинских организациях.

Основными требованиями к системе учета застрахованных и соответствующим процедурам регистрации, выдаче и замене полисов, внесению сведений в базу данных застрахованных являются:

- невозможность для одного физического лица быть повторно зарегистрированным - включенным в базу данных застрахованных;

- актуальность и достоверность данных в базе данных застрахованных, которая определяется своевременным внесением изменений в персональные учетные данные и отсутствием в них ошибок.

При выявлении в базе данных застрахованного населения дважды застрахованных граждан внутри одной страховой медицинской организации, финансирование по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам уменьшается на количество повторно застрахованных граждан.

При выявлении Территориальным фондом в базе данных застрахованного населения записей, заполненных страховыми медицинскими организациями не в соответствии со Структурой базы данных застрахованного населения, записей с искаженными реквизитами, а также при наличии незаполненных (или не полностью заполненных) реквизитов, финансирование по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам страховых медицинских организаций уменьшается на сумму, соответствующую количеству некорректно заполненных записей (корректность - это полнота и непротиворечивость данных), записей с искаженными реквизитами.

При подтверждении в ходе документальной проверки страховой медицинской организации наличия ранее выявленных в ходе камеральной проверки записей в базе данных застрахованных с искаженными реквизитами, а также в случае выявления несоответствия численности застрахованного контингента по базе данных численности по договору обязательного медицинского страхования (согласно основным и дополнительным спискам), Территориальный фонд на основании Акта документальной проверки при текущем финансировании удерживает со страховой медицинской организации необоснованно полученную сумму, соответствующую количеству записей с искаженными реквизитами или неподтвержденными списками к договору, со штрафными санкциями предусмотренными договором между Территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Сумма дифференцированного подушевого норматива на граждан, застрахованных по "двойным договорам" страхования, Территориальным фондом не перечисляется. При выявлении в базе данных застрахованного населения дважды застрахованных граждан одновременно двумя или несколькими страховыми медицинскими организациями, за исключением дважды застрахованных по "двойным договорам" ОМС граждан, Территориальный фонд (его филиалы) осуществляет финансирование страховщика на застрахованных граждан с более поздним сроком выдачи страхового медицинского полиса.

С момента выявления "двойных договоров", а также граждан, застрахованных одновременно двумя или несколькими страховыми медицинскими организациями, страховые медицинские организации и страхователи имеют право решить вопрос о надлежащем страховщике самостоятельно с последующим уведомлением Территориального фонда о принятом решении.

Для исключения случаев повторной регистрации застрахованного выдача и замена полисов должны осуществляться страховщиком только после обращения к сводной базе данных застрахованного населения.

4.16. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.17. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 4.17

5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 13 июля 2009 г. N 567-пП пункт 5.2 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или Территориальным фондом) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (или Территориальным фондом в соответствии с п. 7.7 настоящих Правил).

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

5.3. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденной территориальной программой ОМС имеют право на обслуживание в этом учреждении.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 31 декабря 2008 г. N 979-пП пункт 5.4 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.4. Медицинское учреждение ведет учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, и представляет его Территориальному фонду и страховым медицинским организациям.

5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (Территориальным фондом) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

Иной порядок финансирования лечебно-профилактических учреждений Пензенской области может быть установлен Правительством Пензенской области.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается Положением о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по территориальной программе ОМС Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Базовой программы ОМС застрахованным гражданам, взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.

5.7. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Пензенской области.

5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлиниче