Приложение N 2. Типовой договор на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 31 декабря 2008 г. N 979-пП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Правилам
обязательного медицинского страхования
граждан Российской Федерации
в Пензенской области,
утвержденным
постановлением
Правительства Пензенской области
от 25 мая 2007 г. N 350-пП

                             Типовой договор

              на предоставление медицинской помощи в системе

                  обязательного медицинского страхования

г. Пенза                                               "__" __________ г.

Страховая медицинская организация ______________________________________,

именуемая в дальнейшем "Страховщик", в лице ____________________________,

действующая на основании Устава и лицензии ______________________________

выданной _____________________, с одной стороны, и медицинское учреждение

___________________, именуемое в дальнейшем "Учреждение", действующее  на

основании Устава (Положения) и лицензии ________________________________,

выданной __________________, в лице ___________________________, с другой

стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

                           1. Предмет Договора

     1.1.  Предметом   Договора   является   предоставление   Учреждением

лечебно-профилактической помощи (далее - медицинской  помощи)  гражданам,

застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (далее  -

ОМС) на условиях  и  в  объеме  территориальной  программы  обязательного

медицинского страхования.

                2. Обязательства сторон и порядок расчетов

     2.1. Учреждение обязуется:

     2.1.1.  Оказывать  застрахованным  гражданам   медицинскую   помощь,

предусмотренную  территориальной  программой  обязательного  медицинского

страхования.

     2.1.2.  Оказывать  застрахованным  медицинскую  помощь,   включающую

обеспечение  необходимыми  лекарственными  средствами  в  соответствии  с

медицинскими показаниями и стандартами медицинской помощи.

     2.1.3. В 3-дневный срок в  письменном  виде  ставить  в  известность

Страховщика  о  возникших  обстоятельствах,  которые  могут  привести   к

сокращению объемов и изменению  условий  и  сроков  оказания  медицинской

помощи, предусмотренной настоящим Договором.

     2.1.4. Вести  индивидуальный  (персонифицированный)  учет  оказанной

медицинской  помощи   по   объемам   и   стоимости   в   соответствии   с

территориальной  программой  обязательного  медицинского  страхования,  а

именно формировать реестры и счета  за  оказанную  медицинскую  помощь  в

соответствии с требованиями и  порядком,  утвержденными  в  установленном

порядке, и предъявлять их к оплате Страховщику ежемесячно,  в  течение  5

первых дней месяца, следующего за отчетным.

     2.1.5.  Вести  учет   и   формировать   отчетность   по   реализации

территориальных  программ  обязательного   медицинского   страхования   в

соответствии с требованиями Министерства  здравоохранения  и  социального

развития  Российской  Федерации,   Федеральной   службы   государственной

статистики, Федерального фонда обязательного медицинского  страхования  и

Территориального фонда ОМС Пензенской области.

     2.1.6. При невозможности Учреждения выполнить  требования  п.  2.1.1

настоящего Договора Учреждение обязано организовать оказание  необходимой

медицинской  помощи  застрахованному  в  другом  медицинском  учреждении,

уведомив об этом Страховщика, либо привлечь специалистов соответствующего

профиля и квалификации.

     2.1.7.  Предоставлять  Страховщику   информацию   о   лицензиях   на

осуществление   медицинской   деятельности,   распорядке   работы,   иную

необходимую информацию об организации предоставления медицинской  помощи,

а также лекарственного обеспечения отдельных  категорий  граждан;  данные

индивидуального  (персонифицированного)  учета  оказанной  застрахованным

гражданам  медицинской  помощи,  назначенных  лекарственных   средств   и

выписанных рецептах; первичную медицинскую документацию, необходимую  для

осуществления контроля соблюдения медицинским  учреждением  требований  к

предоставлению   медицинской   помощи,   предусматривающей    обеспечение

необходимыми лекарственными средствами застрахованным гражданам, а  также

иные  сведения,  касающиеся  исполнения  данного  Договора,  в  объеме  и

порядке, определенном законодательством Российской Федерации и  Правилами

обязательного медицинского страхования  граждан  Российской  Федерации  в

Пензенской области.

     2.1.8.  Проводить  все   финансовые   операции   по   зачислению   и

использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС  и  вести  по

средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями

нормативных документов.

     2.1.9. Проводить внутриведомственную экспертизу объемов  и  качества

оказываемой медицинской помощи.

     2.2. Страховщик обязуется:

     2.2.1.  Оплачивать   медицинскую   помощь,   оказанную   Учреждением

застрахованным  по  согласованным  в  установленном  порядке  тарифам,  в

пределах согласованных и утвержденных годовых объемов (приложение N  1  к

настоящему  Договору)  в  соответствии   с   территориальной   программой

обязательного медицинского страхования,  другими  нормативными  правовыми

актами, регулирующими ОМС на территории Пензенской области.

     2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в  режиме  "аванс  -

окончательный  расчет"  путем  перечисления  денежных  средств  на   счет

Учреждения.  Размер  аванса  ежемесячно  устанавливается  Территориальным

фондом  ОМС  по  согласованию  со  Страховщиком,  но  не  более  75%   от

среднемесячной величины оплаченного счета Учреждения  за  три  предыдущих

месяца. Данный аванс направляется Учреждением в первую очередь на выплату

заработной платы и уплату налогов от фонда оплаты труда  всех  работников

учреждения.

     2.2.3. Перечислять Учреждению в течение 2-х дней  после  поступления

денежных  средств   от   Территориального   фонда   ОМС   и   производить

окончательный расчет не позднее 25 числа месяца, следующего за  отчетным,

по  представленным   Учреждением   счетам   и   реестрам   за   оказанную

застрахованным  медицинскую  помощь  в  переделах# годовых  согласованных

объемов с учетом выплаченного аванса и результатов экспертизы  объемов  и

качества оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам.

     Результаты  проведенной  экспертизы  оформляются  Актом  проверки  с

указанием причин  отказа  по  каждому  случаю.  Акт  составляется  в  2-х

экземплярах, подписывается представителем и руководителем Страховщика,  а

также делается отметка в получении Акта  представителем  Учреждения.  Акт

дублируется в электронном виде в подаваемом Учреждением формате.

     2.2.4. При  нарушении  Учреждением  срока,  указанного  в  п.  2.1.4

настоящего Договора,  Страховщик  вправе  самостоятельно  перенести  дату

окончательного  расчета  на  количество  дней   задержки   предоставления

Учреждением   счетов   и   реестров   оказанной    медицинской    помощи,

предварительно  уведомив  об  этом  Учреждение  и  территориальный   фонд

обязательного медицинского страхования в письменном виде.

     2.2.5. При превышении  размера  аванса  над  суммой,  представленной

Учреждением в счетах  для  окончательного  расчета,  размер  последующего

аванса уменьшается на сумму превышения предыдущего аванса.

     2.2.6. Осуществлять контроль качества и объемов медицинской  помощи,

предусматривающей  обеспечение  необходимыми  лекарственными   средствами

застрахованным  гражданам,  в   соответствии   с   настоящим   Договором,

Положением о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории

Пензенской области, Положением  о  порядке  оплаты  медицинских  услуг  в

системе обязательного медицинского страхования на  территории  Пензенской

области и другими нормативными актами в порядке,  определенном  Правилами

обязательного медицинского страхования  граждан  Российской  Федерации  в

Пензенской области. Результаты проверки оформляются  актом  экспертизы  и

подписываются представителями Страховщика и Учреждения.

     2.2.7. Осуществлять из средств резерва предупредительных мероприятий

финансирование   мероприятий,   проводимых   Учреждением   по   повышению

квалификации      врачебного      персонала      и      совершенствованию

лечебно-диагностического  процесса   (в   том   числе   внедрение   новых

технологий,  приобретение  оборудования)  в  целях   повышения   качества

оказываемой  застрахованным  помощи,  призванных  уменьшить   вероятность

возникновения страховых событий.  Порядок  расходования  средств  резерва

предупредительных мероприятий согласовывается  с  Территориальным  фондом

обязательного медицинского страхования Пензенской области.

     2.2.8. В  случае  расторжения  договора  обязательного  медицинского

страхования Страховщик  в  письменном  виде  в  3-дневный  срок  извещает

Учреждение,  и  уведомляет  о  признании  полисов  по  данному   Договору

недействительными. Страховщик обязан оплатить в этом  случае  медицинскую

помощь в  рамках  территориальной  программы  обязательного  медицинского

страхования лицам, лечение которых  начато  в  период  действия  Договора

обязательного медицинского страхования.

                        3. Ответственность сторон

     3.1. За  нарушение  сроков  и  объемов  оплаты  медицинской  помощи,

предусмотренных п. 2.2.2  и  п.  2.2.3  настоящего  Договора,  Страховщик

уплачивает Учреждению пени в размере ___% за каждый  день  просрочки  (не

связанной  с   несвоевременным   поступлением   финансовых   средств   от

Территориального  фонда  обязательного  медицинского   страхования   (его

филиалов)) от причитающейся к перечислению суммы.

     Уплата пени не освобождает Страховщика от уплаты основного платежа.

     3.2.  За  нарушение  сроков  представления  отчетной   документации,

Учреждение уплачивает Страховщику штраф в  размере  минимального  размера

оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.

     3.3. Учреждение несет ответственность за предоставление  медицинской

помощи ненадлежащего объема и качества, за необоснованное  отклонение  от

стандартов медицинской помощи, подтвержденное актами экспертизы, а  также

за  недостоверность  счетов  и  реестров  оказанной  медицинской  помощи,

представленных к оплате Страховщику.

     В   случае   предоставления   застрахованным   медицинской    помощи

ненадлежащего объема и  качества,  подтвержденных  актами  экспертизы,  к

Учреждению применяются санкции в соответствии  с  Положением  о  контроле

качества и объемов медицинской помощи на территории Пензенской области.

     Споры, возникшие между Страховщиком  и  Учреждением,  разрешаются  в

порядке,  предусмотренном  Положением  о  контроле  качества  и   объемов

медицинской помощи на территории Пензенской области.

     3.4. В случае причинения вреда здоровью  застрахованного  Страховщик

вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке.

     3.5. Страховщик  вправе  требовать  от  Учреждения  в  установленном

законодательством  Российской  Федерации   порядке   возмещения   ущерба,

причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.

     3.6. В случае доказательства независимой экспертизой необоснованного

отказа в оплате по счетам  Учреждения  Страховщик  уплачивает  Учреждению

пени за каждый день просрочки в размере ___% от необоснованно отклоненной

от оплаты суммы, начиная с 16 дня от момента предъявления счета к оплате.

     3.7. Средства обязательного медицинского страхования, использованные

Учреждением нерационально, а именно:

     - на оплату видов расходов,  не  входящих  в  структуру  тарифов  на

оказание медицинской помощи (услуг) в системе ОМС  и  не  предусмотренных

нормативными   документами,   действующими   в   системе    обязательного

медицинского страхования на территории Пензенской области;

     - на оплату расходов  по  фонду  оплаты  труда,  не  соответствующих

требованиям нормативных правовых актов Российской Федерации и  Пензенской

области, в том числе  на  оплату  труда  завышенного  количества  штатных

должностей;

     подлежат  восстановлению  в   месячный   срок   с   даты   выявления

нерационального использования за счет средств  соответствующих  бюджетов,

либо за счет средств, полученных Учреждением в виде платных услуг.

     Восстановленные средства должны  быть  направлены  на  оплату  видов

расходов, финансируемых за счет средств ОМС.  В  случае  невосстановления

средств ОМС в месячный срок,  Учреждение  восстанавливает  средства  ОМС,

использованные не  рационально,  согласно  предписанию  к  акту  проверки

Территориального фонда обязательного медицинского страхования  Пензенской

области,    путем    заключения    дополнительного    соглашения    между

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования  Пензенской

области,  Страховщиком  и  Учреждением  на  удержание   невосстановленных

средств ОМС при текущем финансировании.

           4. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

     4.1. Стороны  освобождаются  от  ответственности  за  частичное  или

полное  неисполнение  обязательств  по  настоящему  Договору,  если   это

неисполнение  явилось  следствием   обстоятельств   непреодолимой   силы,

возникших после заключения  настоящего  Договора,  в  результате  событий

чрезвычайного  характера,  которые  Стороны  не   смогли   предвидеть   и

предотвратить разумными мерами.

                  5. Численность застрахованных граждан

     5.1. Численность застрахованных граждан  в  системе  ОМС  составляет

________________ человек.

     5.2.  Обо  всех  изменениях  численности  застрахованных  Страховщик

извещает Учреждение.

     5.3.  Регистр  застрахованных  граждан   в   системе   обязательного

медицинского  страхования   является   неотъемлемой   частью   настоящего

Договора.

                        6. Уведомления и сообщения

     6.1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в  связи  с

исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

     6.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо  всех

изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов.

              7. Порядок прекращения и расторжения Договора

     7.1. Настоящий Договор может быть прекращен в случаях:

     - истечения срока действия Договора;

     - ликвидации одной из сторон.

     7.2. Настоящий Договор может  быть  расторгнут  любой  из  Сторон  в

одностороннем порядке в случаях:

     - систематического (более 3 месяцев) невыполнения Учреждением  своих

обязательств по настоящему Договору;

     -  невыполнения  Страховщиком  своих  обязательств   по   настоящему

Договору;

     - истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС Страховщика;

     - истечения срока действия  (приостановления,  отзыва)  лицензии  на

право осуществления медицинской деятельности Учреждением.

     7.3. При досрочном расторжении  Договора  в  одностороннем  порядке,

Сторона-инициатор извещает  об  этом  противоположную  Сторону,  а  также

Территориальный фонд обязательного  медицинского  страхования  Пензенской

области за 30 дней до  предполагаемого  срока  прекращения  (расторжения)

Договора  в  письменном   виде,   с   перечислением   причин   досрочного

расторжения.

     7.4. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием  для

внесения  изменений  в  условия  настоящего  Договора,  а  в  случае   не

достижения соглашения сторон по внесению  изменений  в  Договор  является

основанием для его досрочного расторжения.

                        8. Срок действия договора

     8.1. Срок действия настоящего Договора с "__" ____________ 200_ года

по "__" ____________ 200_ года.

     8.2. Договор считается  пролонгированным  на  следующий  календарный

год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не  позднее,  чем

за 30 дней до его окончания.

                            9. Прочие условия

     9.1. Оплата медицинской помощи застрахованным гражданам по программе

обязательного   медицинского    страхования    и    медицинской    помощи

застрахованным,  производится  в   порядке,   установленном   Генеральным

тарифным соглашением на соответствующий финансовый год.

     9.2. Оплата  межтерриториальной  медицинской  помощи  по  программам

обязательного  медицинского  страхования  застрахованным  гражданам  (вне

территории постоянного проживания) производится в порядке,  установленном

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

     9.3. Ежеквартально, не позднее 25  числа  второго  месяца  квартала,

следующего  за  отчетным,  Стороны  осуществляют  сверку   расчетов,   по

результатам которой составляется Акт выверки (приложение N 4 к настоящему

Договору).

     9.4. При прекращении  или  досрочном  расторжении  Договора  Стороны

производят окончательный расчет  в  течение  30  дней  после  прекращения

действия  Договора,  при  этом   ликвидируют   взаимную   дебиторскую   и

кредиторскую  задолженность,  о  чем  составляется  Акт  выверки,   копия

которого   незамедлительно   направляется   Страховщиком    в    дирекцию

Территориального фонда обязательного медицинского страхования  Пензенской

области.

     9.5.  В  случае  окончания  срока  действия  лицензии  либо  лишения

Учреждения лицензии Страховщик вправе не оплачивать  медицинские  услуги,

оказанные  застрахованным  гражданам,  с  момента  прекращения   действия

лицензии.

     9.6. По вопросам, не предусмотренным  настоящим  Договором,  Стороны

руководствуются  действующим  законодательством  Российской  Федерации  и

Правилами  обязательного  медицинского  страхования  граждан   Российской

Федерации в Пензенской области.

     9.7.  Настоящий  Договор  составлен  в  двух  экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую  силу.  Один  экземпляр  находится  у  Учреждения,

второй - у Страховщика.

     Приложения:

     1. Согласованные годовые объемы  медицинской  помощи  Учреждения  на

200_  год  по  территориальной   программе   обязательного   медицинского

страхования.

     2. Согласованный режим работы Учреждения.

     3. Копии лицензии Учреждения.

     4. Протокол финансового взаимодействия (акт выверки)

           10. Юридические адреса и платежные реквизиты сторон:

Страховщик: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Учреждение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             Подписи сторон:

       Страховщик                                         Учреждение

_________________________                         _______________________

"__" __________ 200_ г.                           "__" __________ 200_ г.

          М.П.                                              М.П.