Приложение N 2. Протокол финансового взаимодействия (акт выверки)

                                                           Приложение N 2

                                             к договору на предоставление

                                             медицинской помощи в системе

                                   обязательного медицинского страхования

            Протокол финансового взаимодействия (акт выверки)

               на _______________ по периоду _____________

Пункт	Виды услуг	Долг на нача- ло отчетного квартала (руб.)		Счета, приня- тые к оплате в от- четном кварта- ле (руб.)	Факт оплаты счетов в от- четном квар- тале (руб.)	Долг по ито- гам отчетного квартала (руб.)		Долг на конец отчетного (начало теку- щего) кварта- ла (руб.)
		Стра- ховщи- ка	Учреж- дения			Стра- ховщи- ка	Учреж- дения	Стра- ховщи- ка	Учреж- дения
1
2
3
		Долг на нача- ло отчетного квартала (руб.)		Сумма согласо- ванных штраф- ных санкций квартала		Долг по ито- гам квартала		Исходящий долг
		Стра- ховщи- ка	Учреж- дения	Стра- ховщика	Учреж- дения	Стра- ховщи- ка	Учреж- дения	Стра- ховщи- ка	Учреж- дения
	Штрафные санкции
	Всего			X	X

       Страховщик:                                        Учреждение:

_________________________                         _______________________

          М.П.                                              М.П.

"__" __________ 200_ г.                           "__" __________ 200_ г.