Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации Никольского района
Пензенской области
от 2 декабря 2014 г. N 1164

"Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку рекламных
конструкций на территории Никольского района"

Разрешение на установку рекламной конструкции

Владелец рекламной конструкции:
Вид рекламной конструкции	Высота, м	Длина, м	Площадь одной стороны, кв.м.	Количество сторон
Адрес рекламного места:
Собственник рекламного места (лицо, обладающее иным вещным правом):
Собственник рекламного места (лицо, обладающее иным вещным правом) разрешает установку рекламной конструкции по указанному адресу и месту на срок с _________________ по _________________
Дата и регистрационный номер согласно Журналу учета заявлений на установку рекламных конструкций:
Дата Разрешения и регистрационный номер согласно Реестру рекламных конструкций:
Разрешение получил: Ф.И.О. _____________________________ Доверенность ______________________________ от ____________ г.

Место для фотомонтажа рекламного места с установленной на нем рекламной конструкцией (место размещения рекламной конструкции (поверхность зданий, сооружений, иных объектов или земельных участков), используемая для размещения на ней наружной рекламы)

Место для карты (схемы) размещения рекламной конструкции

Место для фотографии рекламного места без установленной на нем рекламной конструкции (место размещения рекламной конструкции (поверхность зданий, сооружений, иных объектов или земельных участков), используемой для размещения на ней наружной рекламы)

Место для фотографии рекламного изображения (представляется заявителем по факту смены рекламного изображения с датой поступления)

Место для фотографии рекламного изображения (представляется заявителем по факту смены рекламного изображения с датой поступления)

                Особые условия согласующих инстанций

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Установку рекламной конструкции Разрешаю Глава администрации Никольского района Пензенской области ___________________________ "_____" ___________ 20____ г.
Согласовано:
Согласовано: Первый заместитель главы администрации Никольского района Пензенской области ____________________ "___" ________ 20___ г. м.п.	Согласовано: Заместитель главы администрации Никольского района Пензенской области по вопросам экономического развития ____________________ "___" ________ 20__ г. м.п.	Согласовано: Начальник отдела архитектуры и муниципального хозяйства администрации Никольского района Пензенской области __________________ "___" _______ 20__ г. м.п.
Согласовано: ОГИБДД МО МВД России "Никольский" ____________________ "___" ________ 20__ г. м.п.

".