Приложение N 1. Форма заявления на получение гранта

Приложение N 1
к Порядку
предоставления из бюджета города Пензы
субсидий (грантов) вновь зарегистрированным
и действующим менее одного года субъектам
малого предпринимательства, включая
крестьянские (фермерские) хозяйства
и потребительские кооперативы

Форма

Заявление на получение гранта

_________________________________________________________________________

        (полное наименование организации-заявителя с указанием

                   организационно-правовой формы)

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

               Сведения о субъекте предпринимательства:

Сокращенное наименование

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

Юридический адрес

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя

_________________________________________________________________________

Телефон, факс

_________________________________________________________________________

Информация   о   регистрации   (где,    кем,    когда    зарегистрирован,

регистрационный номер)

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

Расчетный (лицевой) счет

_________________________________________________________________________

ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

Кор/с

_________________________________________________________________________

БИК

_________________________________________________________________________

Основные виды деятельности

_________________________________________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции (услуг)

_________________________________________________________________________

Руководитель организации - заявитель

(индивидуальный предприниматель)      __________________________ (Ф.И.О.)

                                              (подпись)

М.П.