Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
об оказании адресной материальной
помощи семьям и одиноко проживающим
гражданам, имеющим постоянную
или временную регистрацию в городе Пензе,
утвержденному
постановлением
администрации г. Пензы
от 26 июля 2011 г. N 886

                                       Начальнику Социального

                                       управления города Пензы

                                       С.В. Волкову

                                       от ____________ (ф.и.о. полностью)

                                       проживающего(ей) по адресу:

                                       _________________________________,

                                       тел. _________, домофон __________

                                       код на двери _____________________

                                  Заявление

Прошу оказать мне материальную помощь в связи с _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При принятии положительного решения, прошу материальную помощь:

- перечислить на счет по вкладу, открытому в кредитной организации;

- перечислить на счет банковской карты, открытой в кредитной организации;

- выдать наличными денежными средствами.

(выбрать необходимое)

                                                           число, подпись

Первый заместитель главы администрации города

А.В. Макаров