Приложение 1. Заявление о назначении (перерасчете) пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 26 июля 2005 г. N 630-пП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Правилам
обращения за пенсией за выслугу
лет государственных гражданских служащих Пензенской
области и лиц, замещавших государственные
должности Пензенской области, ее назначения,
исчисления и выплаты, утвержденным
постановлением Правительства
Пензенской области
от 9 декабря 2004 г. N 1001-пП

                              ____________________________________________

                              (инициалы и фамилия Министра здравоохранения

                              и социального развития Пензенской области)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                    _____________________________________________________

                    (наименование должности заявителя на день увольнения,

                    _____________________________________________________

                       наименование органа государственной власти области

                                   из которого он уволился)

                                        Домашний адрес _________________,

                                        телефон ________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Пензенской  области  от  08.09.2004  г.

N 653-ЗПО  "О  государственном  пенсионном  обеспечении  за  выслугу  лет

государственных гражданских служащих Пензенской области и лиц, замещавших

государственные  должности  Пензенской  области"   прошу  назначить  мне,

замещавшему должность __________________________________________________,

                        (наименование должности, по которой исчисляется

                                      среднемесячный заработок)

пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости, (инвалидности).

     При замещении должностей государственной гражданской службы обязуюсь

в 5-дневный срок сообщить об этом в орган  социальной  защиты  населения,

осуществляющий пенсионное обеспечение.

     Пенсию  за выслугу  лет  прошу  перечислять  на  мой  текущий   счет

N _____________ в _______________________________________________________

                       (Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

выплачивать через отделение связи N ___ (нужное подчеркнуть).

     К заявлению прилагаются:

     1) копия приказа об увольнении с государственной гражданской службы

     2)  справка   о   размере   среднемесячного   заработка   период   с

"__"______________ года по "__"_______________ года

     3) копия трудовой книжки;

     4) копия военного билета;

     5) другие  документы,  подтверждающие  стаж  государственной  службы

(работы).

"__" ____________ ____ г.             ___________________________

                                          (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано "__" __________ ____ г.

_________________________________________________________________________

  подпись, инициалы, фамилия и должность работника, принявшего документы