Приложение N 1. Заявка на предоставление в залог имущества залогового фонда города Заречного Пензенской области

Приложение N 1
Утверждена
постановлением
Администрации г. Заречного
Пензенской области
от 27 января 2015 г. N 137

Заявка на предоставление в залог имущества
залогового фонда города Заречного Пензенской области

_________________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица - заявителя)

_________________________________________________________________________

                     (паспортные данные, Ф.И.О.,

             место жительства физического лица - заявителя)

представляет  на  рассмотрение   Комиссии   по  муниципальной   поддержке

инвестиционной  деятельности на территории  города  Заречного  Пензенской

области  на предоставление  в залог  имущества  залогового  фонда  города

Заречного Пензенской области инвестиционный проект ______________________

________________________________________________________________________.

Дата регистрации организации (индивидуального предпринимателя): _________

Организационно-правовая форма: __________________________________________

Основной  государственный  регистрационный  номер,  наименование  органа,

выдавшего свидетельство о государственной регистрации: __________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Место  нахождения  юридического  лица  (индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

Виды деятельности: ______________________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции (услуг):

_________________________________________________________________________

Среднесписочная численность работающих (чел.): __________________________

Количество новых рабочих мест:

- созданных в результате реализации инвестиционного проекта _____________

- планируемых к созданию ________________________________________________

Срок реализации инвестиционного проекта: ________________________________

- фаза строительства ____________________________________________________

- фаза эксплуатации _____________________________________________________

Сведения об имуществе залогового фонда: _________________________________

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.): __________________

из них:

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства с указанием сроков погашения _________________________

Информация о кредите:

- сумма кредита (основной долг и сумма процентов) _______________________

- срок __________________________________________________________________

- ставка ________________________________________________________________

Наименование кредитной организации ______________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель):

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., телефон)

Подпись руководителя ________ М.П.