Приложение N 2. Заявление (утратило силу)

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Заречного Пензенской области от 25 сентября 2015 г. N 1849 настоящее приложение дополнено приложением N 2, вступающим в силу на следующий день после официального опубликования названного постановления

Приложение N 2
к Порядку
отбора и выделения путевок и/или курсовок гражданам пожилого
возраста для прохождения санаторно-курортного/амбулаторно-курортного
лечения в муниципальном учреждении здравоохранения
"Городской санаторий-профилакторий"

                                        Начальнику Департамента

                                        социального развития г. Заречного

                                        О.Ф. Климанской

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        тел.: ___________________________

                                        адрес: __________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                            Заявление

     Прошу    Вас    выделить   путевку/курсовку   (нужное   подчеркнуть)

для   прохождения   санаторно-курортного/амбулаторно-курортного   (нужное

подчеркнуть)   лечения   в   муниципальном   учреждении   здравоохранения

"Городской   санаторий-профилакторий"  в   рамках реализации  мероприятий

подпрограммы "Старшее поколение города Заречного" муниципальной программы

"Социальная   поддержка   граждан   в   г. Заречном  Пензенской   области

на 2015-2020 годы" ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" ________________ 2015 г.          _______________________________

            (дата)                                 (подпись)