Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных (утратило силу)

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Заречного Пензенской области от 25 сентября 2015 г. N 1849 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу на следующий день после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
отбора и выделения путевок и/или курсовок
гражданам пожилого возраста для прохождения
санаторно-курортного/амбулаторно-курортного лечения
в муниципальном учреждении здравоохранения
"Городской санаторий-профилакторий",
утвержденному постановлением
Администрации г. Заречного
Пензенской области
от 30 января 2015 г. N 173
(с изменениями от 25 сентября 2015 г.)

Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

Зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

Паспорт серия ______ N _____________, выдан _____________________________

_________________________________________ дата выдачи ___________________

свободно,  своей  волей  и  в  своем интересе даю согласие уполномоченным

сотрудникам Департамента социального развития города Заречного Пензенской

области,   расположенного   по  адресу:  442960,  г. Заречный  Пензенской

области,  ул. Комсомольская, А2 на совершение следующих действий с  моими

персональными  данными:   сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование,   удаление,  уничтожение  следующих  персональных   данных:

фамилия,  имя,  отчество;  год,  месяц,  дата  и  место  рождения;  место

проживания  (регистрация);  семейное,   социальное  положение;   сведения

о  составе  семьи;  сведения  об   образовании;   сведения   о   трудовой

деятельности;  данные  о  трудовом  стаже;  сведения  о доходах; сведения

о  размере  денежных  выплат,  пособий,  компенсаций;  сведения о размере

платежа  за коммунальные услуги и жилье; степень родства, фамилии, имена,

отчества,  даты  рождения  близких  родственников (отца, матери, братьев,

сестер  и  детей),  а  также  мужа (жены); фамилии, имена, отчества, даты

рождения,   места    рождения    бывших    мужей   (жен);   свидетельства

о  государственной  регистрации  актов  гражданского  состояния; сведения

о состоянии здоровья; контактные телефоны.

     Согласие на обработку персональных данных  дано  в  целях  выделения

путевки   для   прохождения   санаторно-курортного/амбулаторно-курортного

лечения    в    муниципальном   учреждении   здравоохранения   "Городской

санаторий-профилакторий"   гражданам   пожилого   возраста,   проживающим

в  городе  Заречном  Пензенской  области, в рамках реализации мероприятий

подпрограммы "Старшее поколение города Заречного" муниципальной программы

"Социальная    поддержка   граждан  в  г. Заречном   Пензенской   области

на 2015-2020 годы".

     Я ознакомлен(а) с тем, что согласие на обработку персональных данных

действует  с  даты  подписания настоящего согласия, в течение всего срока

предоставления меры социальной поддержки.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  может  быть  отозвано

на основании письменного заявления в произвольной форме.

"_____" ________________ 2015 г.          _______________________________

            (дата)                                 (подпись)"