Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Порядку
предоставления дополнительных мер социальной
поддержки гражданам, нуждающимся в лечении
Расписка
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
зарегистрированный(ая) по адресу: г. Заречный, __________________________
(указать регистрацию
по месту жительства)
паспорт: серия |
номер |
выдан: |
|
когда |
обязуюсь в течение 3 месяцев со дня поступления денежных средств
на расчетный счет медицинского учреждения представить в Департамент
социального развития г. Заречного акт выполненных работ либо иной
документ, подтверждающий прохождение высокотехнологичного медицинского
лечения.
Мне известно, что в случае неиспользования или использования
по нецелевому назначению, я обязан(а) вернуть средства частичной
компенсации в течение 10 календарных дней после истечения указанного
срока.
Я осведомлен(а), что вследствие злоупотреблений (представление
документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих
на выплату частичной компенсации затрат), полученная сумма возмещается
мною в добровольном порядке. В случае отказа от возмещения в добровольном
порядке (спора) Департамент социального развития города Заречного
Пензенской области вправе обратиться в суд за взысканием излишне
выплаченных сумм.
"___" _______________ 201__ г. ________________________
(дата) (подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.