Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку
предоставления дополнительных мер социальной
поддержки гражданам, нуждающимся в лечении

Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

паспорт серия _______ N ___________ выдан _______________________________

_____________________________________________ дата выдачи _______________

свободно,  своей  волей  и  в  своем интересе даю согласие уполномоченным

сотрудникам Департамента социального развития города Заречного Пензенской

области,   расположенного   по  адресу:  442960,  г. Заречный  Пензенской

области,  ул. Комсомольская, А2  на совершение следующих действий с моими

персональными   данными:   сбор,   запись,  систематизацию,   накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение  следующих   персональных   данных:

фамилия,  имя,  отчество;  год,  месяц,  дата  и  место  рождения;  место

проживания  (регистрации);   семейное,   социальное  положение;  сведения

о  составе  семьи;  сведения  об   образовании;   сведения   о   трудовой

деятельности;  данные  о  трудовом  стаже;  сведения  о доходах; сведения

о  размере  денежных  выплат,  пособий,  компенсаций;  сведения о размере

платежа  за коммунальные услуги и жилье; степень родства, фамилии, имена,

отчества,  даты  рождения  близких  родственников (отца, матери, братьев,

сестер  и детей), а также мужа  (жены);  фамилии, имена,  отчества,  даты

рождения,    места    рождения    бывших   мужей   (жён);   свидетельства

о  государственной  регистрации  актов  гражданского  состояния; сведения

о состоянии здоровья; контактных телефонов.

     Согласие на обработку персональных данных дано  в  целях  реализации

прав на получение мною мер социальной поддержки,  установленных  Решением

Собрания     представителей     г. Заречного    от    25.04.2008    N 544

"О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан,

проживающих на территории города Заречного Пензенской области".

     Я ознакомлен(а) с тем, что согласие на обработку персональных данных

действует  с  даты  подписания настоящего согласия, в течение всего срока

предоставления меры социальной поддержки.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  может  быть  отозвано

на основании письменного заявления в произвольной форме.

___________________/______________________/ "____" ___________ 20___ года

     (подпись)            (фамилия)                  (дата)