Приложение N 4. Согласие в интересах доверителя на обработку персональных данных доверителя

Приложение N 4
к Порядку
предоставления дополнительных мер социальной
поддержки гражданам, нуждающимся в лечении

Согласие в интересах доверителя на обработку персональных данных доверителя

     Я, ________________________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

паспорт серия ____________________________ выдан ________________________

___________________________________________ дата выдачи ________________,

действуя на основании Доверенности ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (данные Доверенности (иного документа) на основании которого действует

                             Представитель)

в интересах доверителя __________________________________________________

                                     (Ф.И.О. Доверителя)

даю согласие уполномоченным сотрудникам Департамента социального развития

города  Заречного  Пензенской  области, расположенного по адресу: 442960,

г. Заречный  Пензенской   области,  ул. Комсомольская, А2  на  совершение

следующих   действий   с   его   персональными   данными:   сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение следующих

персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество; год, месяц, дата и место

рождения; место проживания (регистрации); семейное, социальное положение;

сведения о составе семьи; сведения об образовании;  сведения  о  трудовой

деятельности;  данные  о  трудовом  стаже;  сведения  о доходах; сведения

о  размере  денежных  выплат,  пособий,  компенсаций;  сведения о размере

платежа  за коммунальные услуги и жилье; степень родства, фамилии, имена,

отчества,  даты  рождения  близких  родственников (отца, матери, братьев,

сестер  и  детей),  а  также  мужа (жены); фамилии, имена, отчества, даты

рождения,    места    рождения    бывших   мужей   (жён);   свидетельства

о  государственной  регистрации  а