Приложение N 4. Согласие в интересах доверителя на обработку персональных данных доверителя

Приложение N 4
к Порядку
предоставления дополнительных мер социальной
поддержки гражданам, нуждающимся в лечении

Согласие в интересах доверителя на обработку персональных данных доверителя

     Я, ________________________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

паспорт серия ____________________________ выдан ________________________

___________________________________________ дата выдачи ________________,

действуя на основании Доверенности ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (данные Доверенности (иного документа) на основании которого действует

                             Представитель)

в интересах доверителя __________________________________________________

                                     (Ф.И.О. Доверителя)

даю согласие уполномоченным сотрудникам Департамента социального развития

города  Заречного  Пензенской  области, расположенного по адресу: 442960,

г. Заречный  Пензенской   области,  ул. Комсомольская, А2  на  совершение

следующих   действий   с   его   персональными   данными:   сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение следующих

персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество; год, месяц, дата и место

рождения; место проживания (регистрации); семейное, социальное положение;

сведения о составе семьи; сведения об образовании;  сведения  о  трудовой

деятельности;  данные  о  трудовом  стаже;  сведения  о доходах; сведения

о  размере  денежных  выплат,  пособий,  компенсаций;  сведения о размере

платежа  за коммунальные услуги и жилье; степень родства, фамилии, имена,

отчества,  даты  рождения  близких  родственников (отца, матери, братьев,

сестер  и  детей),  а  также  мужа (жены); фамилии, имена, отчества, даты

рождения,    места    рождения    бывших   мужей   (жён);   свидетельства

о  государственной  регистрации  актов  гражданского  состояния; сведения

о состоянии здоровья; контактных телефонов.

     Согласие на обработку персональных данных дано  в  целях  реализации

прав  доверителя  на  получение  Доверителем  мер  социальной  поддержки,

установленных Решением Собрания представителей г. Заречного от 25.04.2008

N 544 "О дополнительных мерах социальной  поддержки  отдельных  категорий

граждан, проживающих на территории города Заречного Пензенской области".

     Я ознакомлен(а) с тем, что согласие на обработку персональных данных

действует  с  даты  подписания настоящего согласия, в течение всего срока

предоставления меры социальной поддержки.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  может  быть  отозвано

на основании письменного заявления в произвольной форме.

___________________/_____________________/ "_____" ___________ 20___ года

    (подпись)            (фамилия)                   (дата)