Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
предоставления дополнительных мер социальной
поддержки гражданам, нуждающимся в лечении

                                                  Начальнику Департамента

                                        социального развития г. Заречного

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                      Статус (полная семья с 1, 2 детьми,

                                        многодетная семья, одинокая мать,

                                        семья с ребенком-инвалидом, семья

                                          по потере кормильца, опекунская

                                      семья, разведенная семья, пенсионер

                                             (работающий), ветеран труда,

                                         ветеран ВОВ, инвалид 1-ой, 2-ой,

                                        3-ей гр., пенсионер ЧАЭС, ветеран

                                                         боевых действий)

                                                     (нужное подчеркнуть)

                                      тел.: _____________________________

                                      адрес: ____________________________

                                      ___________________________________

                            Заявление

     Прошу Вас о предоставлении дополнительных мер  социальной  поддержки

гражданам, нуждающимся в лечении ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю документы и копии документов в количестве _____

шт.    согласно   Перечню   документов,   необходимых   в    соответствии

с    законодательными    или    иными   нормативными   правовыми   актами

для предоставления муниципальной услуги: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Компенсацию / частичную компенсацию затрат _________________________

                                                 (нужное подчеркнуть)

прошу перечислить на ____________________________________________________

                           (реквизиты банка, номер лицевого счета)

"____" ____________ 201__ г.                     ________________________

         (дата)                                        (подпись)