Приложение N 1. Заявление о назначении (перерасчете) пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Правилам
обращения за пенсией за выслугу лет
государственных гражданских служащих
Пензенской области и лиц, замещавших
государственные должности
Пензенской области,
утвержденным
постановлениемПравительства Пензенской области
от 18 сентября 2007 г. N 641-пП

                                 ________________________________________

                                        (инициалы и фамилия начальника

                                  Управления социальной защиты населения)

                                 от _____________________________________

                                           фамилия, имя, отчество

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                     (наименование должности заявителя

                                 и органа государственной власти области,

                                            на день увольнения

                                      Домашний адрес ___________________,

                                      телефон ___________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Пензенской области от 08.09.2004 N  653-ЗПО

"О государственном пенсионном обеспечении за выслугу лет  государственных

гражданских служащих Пензенской области и лиц, замещающих государственные

должности  Пензенской  области"  (с   последующими   изменениями)   прошу

назначить мне, замещавшему должность ____________________________________

                                   наименование должности государственной

_________________________________________________________________________

              гражданской службы, из которого рассчитывается

                         среднемесячный заработок

пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

     Размер пенсии за выслугу лет  прошу  исчислять  из  суммы  денежного

содержания за период с _______________ по ___________ (из 2-х должностных

окладов по должности ____________________________________________________

                              наименование должности государственной

                      гражданской службы, к которой приравнена должность,

                           замещавшаяся заявителем до 16.08.1998 года)

     При   поступлении   вновь   на   государственную   гражданскую   или

муниципальную службу обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом  в  орган

социальной защиты населения, осуществляющий мое пенсионное обеспечение.

     Пенсию  за  выслугу  лет  прошу  перечислять  на  мой  текущий  счет

N _________________ в отделении N ___________ Пензенского банка Сбербанка

России (коммерческого банка ______________.); выплачивать через отделение

связи ____________ (не нужное зачеркнуть).

     К заявлению прилагаются:

     1) копия приказа об увольнении с государственной гражданской службы;

     2) справка о размере денежного содержания за период с "__" _________

года по "__" __________ года;

     3) копия трудовой книжки;

     4) копия военного билета;

     5) выписка из пенсионного удостоверения;

     6) выписка из паспорта;

     7) другие документы, подтверждающие стаж государственной гражданской

службы (перечислить).

"__" ____________ ____ г.             ___________________________

                                          (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано "__" __________ ____ г.

_________________________________________________________________________

  подпись, инициалы, фамилия и должность работника, принявшего документы