Приложение N 2. Разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по муниципальным дорогам, искусственным сооружениям и коммуникациям г. Пензы (утратило силу)

Приложение N 2
к постановлению
Главы администрации г. Пензы
от 9 марта 2007 г. N 230

                          Разрешение N ________

        на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

           по муниципальным дорогам, искусственным сооружениям

                         и коммуникациям г. Пензы

                                         /------------------------------\

Вид перевозки (межрегиональная, местная) |                              |

                                         \------------------------------/

                                   /----------\                  /------\

Вид разрешения (разовое, на срок): |          | Категория груза: |      |

                                   \----------/                  \------/

                    /-----\                    /---------\    /---------\

Разрешено выполнить |     | поездок в период с |         | по |         |

                    \-----/                    \---------/    \---------/

по маршруту:

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа):

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

Наименование, адрес и телефон получателя груза:

Характеристика груза (наименование, габариты, масса):

Параметры транспортного средства:

                      /---\                     /---\               /---\

полная масса с грузом |   | в.т.ч: масса тягача |   | масса прицепа |   |

                      \---/                     \---/ (полуприцепа) \---/

                       /------------------------------------------------\

расстояние между осями |                                                |

                       \------------------------------------------------/

                /-------------------------------------------------------\

нагрузка на оси |                                                       |

                \-------------------------------------------------------/

                /---------\        /-------------\        /-------------\

габариты: длина |         | ширина |             | высота |             |

                \---------/        \-------------/        \-------------/

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак):

Разрешение выдано МУ "Департамент ЖКХ г. Пензы"

   _________________

      (должность)

                                                 М.П.

   _________________          _______________          "__" _____________

    (фамилия, и.о.)              (подпись)

                /-------------------------------------------------------\

Особые отметки: |                                                       |

                \-------------------------------------------------------/

Особые условия движения:

Организации, согласовавшие перевозку  (указать  организации,  с  которыми

орган,  выдавший  разрешение,  согласовал  перевозку,  и  рекомендованный

согласователем режим движения):

     А. С основными положениями и требованиями  Инструкции  по  перевозке

крупногабаритных  и  тяжеловесных   грузов   автомобильным   транспортным

средством  по  дорогам  Российской  Федерации  и  настоящего   разрешения

ознакомились:

     водитель(и) основного тягача  ______________________________________

                                        (фамилия, инициалы, подпись)

     лицо, сопровождающее груз     ______________________________________

                                        (фамилия, инициалы, подпись)

     Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза,

который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил  дорожного

движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов

автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

   _________________

      (должность)

                                                 М.П.

   _________________          _______________          "__" _____________

    (фамилия, и.о.)              (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

             Министерство внутренних дел Российской Федерации

                  Государственная инспекция безопасности

            дорожного движения _______________________________

                               (субъекта Российской Федерации)

                                 Пропуск

                               серия N ___

I квартал			II квартал			III квартал			IV квартал

                                   2007

Тягач  _______________   Государственный регистрационный знак ___________

           (марка)

Прицеп _______________   Государственный регистрационный знак ___________

           (марка)

              /---------------------------------------------------------\

Пропуск выдан |                                                         |

              \---------------------------------------------------------/

                               (наименование организации)

   _________________

      (должность)

                                                 М.П.

   _________________          _______________          "__" _____________

    (фамилия, и.о.)              (подпись)

Заместитель главы администрации -

руководитель аппарата

А.В. Макаров