Приложение N 2. Анкета (утратило силу)

Приложение N 2
к Положению
о проведении конкурсного
отбора бизнес-проектов в сфере
малого предпринимательства
в Пензенской области

                                  Анкета

Полное наименование предприятия (организации) - участника конкурса ______

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию инвестиционного проекта _______

_________________________________________________________________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр.счет, КПП.) ______________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Информация   о   регистрации   (где,    кем,    когда    зарегистрирован,

регистрационный номер) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основные виды деятельности ______________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции (услуг) ___________

_________________________________________________________________________

                                 Сведения

                 об учредителях (участниках) предприятия

Для юридических лиц: ____________________________________________________

Наименование ____________________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический (почтовый адрес) ____________________________________________

Для физических лиц: _____________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (регистрация) _____________________________

Доля в уставном капитале, % _____________________________________________

Размер уставного капитала (тыс. руб.): __________________________________

Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.) __________________

Стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.) _____________________

Среднесписочная численность работающих (чел.) ___________________________

Краткая характеристика бизнес-проекта ___________________________________

_________________________________________________________________________

Сегмент рынка,  на  котором  предприятие  собирается  реализовывать  свою

продукцию (город, район, Пензенская  область,  РФ,  государства  ближнего

зарубежья, государства дальнего зарубежья) ______________________________

_________________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.) ___________________

из них:

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

- средства государственной поддержки ____________________________________

Руководитель организации

Главный бухгалтер

     М.П.