Постановление Правительства Пензенской области от 25 мая 2007 г. N 350-пП "Об утверждении документов, регламентирующих деятельность системы обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)

Постановление Правительства Пензенской области
от 25 мая 2007 г. N 350-пП
"Об утверждении документов, регламентирующих деятельность системы обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области"

С изменениями и дополнениями от:

30 августа, 22 октября 2007 г., 26 мая, 31 декабря 2008 г., 13 июля, 31 декабря 2009 г., 2 сентября 2010 г.

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Пензенской области от 28 марта 2011 г. N 178-пП настоящее постановление признано утратившим силу

В целях реализации Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с последующими изменениями), Федерального закона от 06.10.1999 N 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" (с последующими изменениями), Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", постановления Правительства Российской Федерации от 15.09.2005 N 570 "Об утверждении Правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании", а также в целях обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования и доступности медицинской помощи неработающему населению Пензенской области, руководствуясь Законом Пензенской области от 22.12.2005 N 906-ЗПО "О Правительстве Пензенской области" (с последующими изменениями), Правительство Пензенской области постановляет:

1. Утвердить прилагаемые:

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Пензенской области.

1.2. Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан на территории Пензенской области.

1.3. Порядок определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования Пензенской области.

2. Признать утратившими силу:

- постановление Правительства Пензенской области от 01.02.2005 N 55-пП "Об утверждении новой редакции Правил обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области";

- постановление Правительства Пензенской области от 27.06.2005 N 314-пП "О внесении изменений и дополнений в постановление Правительства Пензенской области от 01.02.2005 N 55-пП".

3. Рекомендовать страховым медицинским организациям, работающим в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, внести соответствующие изменения и дополнения в договоры на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования с учетом принятия настоящего постановления.

4. Рекомендовать Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пензенской области внести соответствующие изменения и дополнения в заключенные договоры Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией с учетом принятия настоящего постановления.

5. Настоящее постановление опубликовать в газете "Пензенские губернские ведомости".

6. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительства Пензенской области Е.А. Столярову.

Губернатор Пензенской области

В.К. Бочкарев

Утверждены
постановлениемПравительства Пензенской области
от 25 мая 2007 г. N 350-пП

Правила обязательного медицинского страхования
граждан Российской Федерации в Пензенской области

С изменениями и дополнениями от:

30 августа, 22 октября 2007 г., 31 декабря 2008 г.. 13 июля, 31 декабря 2009 г., 2 сентября 2010 г.

1. Общие положения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 31 декабря 2008 г. N 979-пП в пункт 1.1 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Пензенской области (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с последующими изменениями), в соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (с последующими изменениями), Федеральным законом от 06.10.1999 N 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" (с последующими изменениями), Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с последующими изменениями) и другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Правила регулируют и определяют отношения субъектов медицинского страхования и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее - Территориальный фонд) в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области.

1.3. Гражданам Российской Федерации в Пензенской области в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Пензенской области территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС).

Абзац второй исключен.

Информация об изменениях:

См. текст абзаца второго пункта 1.3

Территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой на территории Пензенской области в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд ОМС Пензенской области.

Взаимоотношения с субъектами обязательного медицинского страхования Территориальный фонд строит и регулирует на основе административных и гражданско-правовых норм.

1.5. При обязательном медицинском страховании неработающего населения Страхователем выступает уполномоченный исполнительный орган государственной власти Пензенской области по организации обязательного медицинского страхования неработающего населения Пензенской области, который заключает договор обязательного медицинского страхования неработающего гражданина со страховой медицинской организацией (филиалом, представительством), выигравшей конкурс на обязательное медицинское страхование неработающего населения, и которая в соответствии с федеральным законодательством должна обладать необходимым уставным капиталом, иметь соответствующую лицензию на проведение обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области. В исключительных случаях (при отсутствии на территории области страховых медицинских организаций или отсутствии у них необходимого оплаченного уставного капитала, лицензии) страхователь имеет право заключить соответствующий договор (соглашение) с Территориальным фондом.

2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями

2.1. Территориальный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и утвержденным Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования на основании Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" (с последующими изменениями).

Территориальный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 2 сентября 2010 г. N 509-пП в пункт 2.2 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.2. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Территориальный фонд уплачиваются Министерством финансов Пензенской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в бюджете Пензенской области на текущий финансовый год.

Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и сумма финансовых поступлений в Территориальный фонд за счет страховых взносов и налоговых платежей в части отчислений, подлежащих зачислению в Территориальный фонд, а также за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, направляемых на выполнение территориальной программы ОМС, должны обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной программы ОМС.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 2 сентября 2010 г. N 509-пП пункт 2.3 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются страховые взносы и налоговые платежи в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 2 сентября 2010 г. N 509-пП в пункт 2.4 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.4. Механизм перечисления денежных средств от страхователей в фонды обязательного медицинского страхования определяется в соответствии с законодательными, нормативно-правовыми актами в части сбора, учета и контроля за поступлением страховых взносов и налоговых платежей на обязательное медицинское страхование работающего населения, а также страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующем бюджете, не позднее 25 числа текущего месяца и производится перечислением сумм со счета бюджета Пензенской области на счет Территориального фонда. При этом размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения утверждается в установленном порядке с учетом размера расходов, необходимого для реализации утвержденной территориальной программы ОМС.

Территориальный фонд осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. При неполном или несвоевременном перечислении страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Территориальный фонд оставляет за собой право принять все необходимые меры в соответствии с законодательством Российской Федерации и Пензенской области.

2.5. Территориальный фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования граждан на территории Пензенской области.

2.6. Регистрация страхователей осуществляется в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с последующими изменениями) и другими нормативно-правовыми актами, определяющими порядок регистрации страхователей в Территориальном фонде.

2.7. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 2.7

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с последующими изменениями), Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с последующими изменениями), страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с последующими изменениями), и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 31 декабря 2008 г. N 979-пП в пункт 3.2 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

Договор страхования заключается не менее чем на год.

Договор предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительством Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с последующими изменениями).

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 2 сентября 2010 г. N 509-пП пункт 3.3 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с последующими изменениями) отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и в качестве страхователя в Территориальном фонде, а также уплачивающим страховые взносы и налоговые платежи в части, исчисляемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3.4. Максимальный объем обязательств страховой медицинской организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

3.6. Страхователь обязан изъять страховые медицинские полисы при смене места жительства, смерти и поступлении на работу застрахованных граждан (касается неработающего населения) и при увольнении с постоянного места работы застрахованных работающих граждан, а также при прекращении действия договора (в том числе при ликвидации страхователя), и передать их страховой медицинской организации. В случае если страховые медицинские полисы не изъяты, страхователь обязан в течение 10 дней уведомить страховую медицинскую организацию.

Неурегулированные споры в части действительности страховых медицинских полисов между страхователем, страховой медицинской организацией и медицинским учреждением рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

Страхователь несет ответственность в соответствии с действующим законодательством и условиями договора обязательного медицинского страхования за достоверность списка застрахованных граждан по договору обязательного медицинского страхования, за своевременность представления страховщику сведений о застрахованных гражданах (работающих), в том числе в случаях изменения и уточнения анкетных данных, используемых в списках страхователя.

3.7. Страхователю запрещается иметь более одного договора обязательного медицинского страхования в отношении одного и того же контингента застрахованных граждан.

4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Территориальный фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 31 декабря 2008 г. N 979-пП в пункт 4.2 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.2. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования Пензенской области, утвержденным в установленном порядке на основе "Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан", утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756. Территориальный фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение пяти рабочих дней со дня их пересмотра и утверждения.

Договор Территориального фонда со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора (приложение N 1 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Территориального фонда и страховых медицинских организаций.

От имени страховой медицинской организации договор с Территориальным фондом вправе заключить ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.

Территориальный фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 31 декабря 2008 г. N 979-пП пункт 4.3 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в Территориальный фонд за субвенциями в порядке, устанавливаемым# Территориальным фондом.

При установлении специалистами Территориального фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Территориальный фонд возмещает страховой медицинской организации, при отсутствии у нее соответствующих резервов, недостающие средства в течение 10 рабочих дней с даты подачи заявления.

4.4. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 4.4

4.5. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед Территориальным фондом за соблюдение Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Территориального фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Территориальному фонду.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются и утверждаются в установленном порядке.

Абзац третий исключен.

Информация об изменениях:

См. текст абзаца третьего пункта 4.5

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 2 сентября 2010 г. N 509-пП в пункт 4.6 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.6. Территориальный фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

При неуплате страхователями работающих и неработающих граждан соответственно страховых взносов (налоговых платежей) и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан Территориальный фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией сроки.

Одновременно Территориальный фонд информирует органы исполнительной власти Пензенской области и прокуратуру Пензенской области о неисполнении действующего законодательства страхователями. Территориальный фонд в этом случае финансирует страховую медицинскую организацию в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в полном объеме за счет своих средств.

Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы и налоговые платежи в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

В случае досрочного расторжения договора страхования Территориальный фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования.

При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области.

При поступлении в адрес Территориального фонда сведений от страховой медицинской организации о расторжении договора страхования со страхователем до даты перечисления подушевого норматива на текущий месяц дифференцированный подушевой норматив на граждан, ранее застрахованных по данному договору, в текущем месяце не начисляется и не перечисляется.

Территориальный фонд сообщает страховщику, по мере поступления сведений от налоговых органов, осуществляющих государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о ликвидации страхователя. При этом средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами на граждан, застрахованных данным страхователем, не перечисляются.

Абзац девятый исключен.

Информация об изменениях:

См. текст абзаца девятого пункта 4.6

Абзац десятый исключен.

Информация об изменениях:

См. текст абзаца десятого пункта 4.6

Для оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам на территории другого субъекта Российской Федерации расчеты производятся путем выставления Территориальным фондом счета страховой медицинской организации с приложением реестров пролеченных граждан в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

4.7. Полученные от Территориального фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с последующими изменениями), используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным Территориальным фондом с учетом рекомендаций ФОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы страховая медицинская организация образует из полученных от Территориального фонда средств, в порядке и на условиях, установленных Территориальным фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 31 декабря 2008 г. N 979-пП в пункт 4.8 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.8. Территориальный фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать месячного запаса средств, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 2 сентября 2010 г. N 509-пП в пункт 4.9 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.9. Территориальный фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования, и порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. Порядок определения дифференцированного подушевого норматива финансирования страховой медицинской организации представлен в Порядке определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС Пензенской области, в соответствии с которым Территориальный фонд из полученных за месяц страховых взносов и налоговых платежей, уплаченных в территориальный фонд ОМС и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения рассчитывает дифференцированные по каждой страховой медицинской организации подушевые нормативы финансирования с учетом коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе данной страховой медицинской организацией.

Финансовые средства, направляемые Федеральным фондом обязательного медицинского страхования на выравнивание условий проведения обязательного медицинского страхования, т.е. на выполнение территориальной программы ОМС, входят в расчет дифференцированных среднедушевых нормативов финансирования и, соответственно, резервов и расходов на ведение дела страховой медицинской организации.

4.10. Территориальный фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

4.11. При выявлении случаев неправомерного получения и использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования (необоснованно полученная субвенция, средства по двойным договорам, оплата медицинских услуг, оказанных незастрахованным гражданам, и т.п.) Территориальный фонд применяет к ней меры, предусмотренные настоящими Правилами, договором Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области.

4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Территориальным фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Территориального фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Территориальный фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

4.14. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, последняя в течение 10 дней возвращает Территориальному фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательства перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 31 декабря 2008 г. N 979-пП в пункт 4.15 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.15. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Территориальным фондом за формирование и ведение базы данных застрахованного населения, за качество направляемых в Территориальный фонд и медицинские учреждения отчетных баз данных и их точное соответствие по численности застрахованного контингента базам данных, ведущимся в страховых медицинских организациях.

Основными требованиями к системе учета застрахованных и соответствующим процедурам регистрации, выдаче и замене полисов, внесению сведений в базу данных застрахованных являются:

- невозможность для одного физического лица быть повторно зарегистрированным - включенным в базу данных застрахованных;

- актуальность и достоверность данных в базе данных застрахованных, которая определяется своевременным внесением изменений в персональные учетные данные и отсутствием в них ошибок.

При выявлении в базе данных застрахованного населения дважды застрахованных граждан внутри одной страховой медицинской организации, финансирование по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам уменьшается на количество повторно застрахованных граждан.

При выявлении Территориальным фондом в базе данных застрахованного населения записей, заполненных страховыми медицинскими организациями не в соответствии со Структурой базы данных застрахованного населения, записей с искаженными реквизитами, а также при наличии незаполненных (или не полностью заполненных) реквизитов, финансирование по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам страховых медицинских организаций уменьшается на сумму, соответствующую количеству некорректно заполненных записей (корректность - это полнота и непротиворечивость данных), записей с искаженными реквизитами.

При подтверждении в ходе документальной проверки страховой медицинской организации наличия ранее выявленных в ходе камеральной проверки записей в базе данных застрахованных с искаженными реквизитами, а также в случае выявления несоответствия численности застрахованного контингента по базе данных численности по договору обязательного медицинского страхования (согласно основным и дополнительным спискам), Территориальный фонд на основании Акта документальной проверки при текущем финансировании удерживает со страховой медицинской организации необоснованно полученную сумму, соответствующую количеству записей с искаженными реквизитами или неподтвержденными списками к договору, со штрафными санкциями предусмотренными договором между Территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Сумма дифференцированного подушевого норматива на граждан, застрахованных по "двойным договорам" страхования, Территориальным фондом не перечисляется. При выявлении в базе данных застрахованного населения дважды застрахованных граждан одновременно двумя или несколькими страховыми медицинскими организациями, за исключением дважды застрахованных по "двойным договорам" ОМС граждан, Территориальный фонд (его филиалы) осуществляет финансирование страховщика на застрахованных граждан с более поздним сроком выдачи страхового медицинского полиса.

С момента выявления "двойных договоров", а также граждан, застрахованных одновременно двумя или несколькими страховыми медицинскими организациями, страховые медицинские организации и страхователи имеют право решить вопрос о надлежащем страховщике самостоятельно с последующим уведомлением Территориального фонда о принятом решении.

Для исключения случаев повторной регистрации застрахованного выдача и замена полисов должны осуществляться страховщиком только после обращения к сводной базе данных застрахованного населения.

4.16. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.17. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 4.17

5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 13 июля 2009 г. N 567-пП пункт 5.2 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или Территориальным фондом) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (или Территориальным фондом в соответствии с п. 7.7 настоящих Правил).

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

5.3. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденной территориальной программой ОМС имеют право на обслуживание в этом учреждении.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 31 декабря 2008 г. N 979-пП пункт 5.4 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.4. Медицинское учреждение ведет учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, и представляет его Территориальному фонду и страховым медицинским организациям.

5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (Территориальным фондом) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

Иной порядок финансирования лечебно-профилактических учреждений Пензенской области может быть установлен Правительством Пензенской области.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается Положением о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по территориальной программе ОМС Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Базовой программы ОМС застрахованным гражданам, взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.

5.7. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Пензенской области.

5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Плановые проверки оценки качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляются страховой медицинской организацией не реже одного раза в год с выездом в лечебно-профилактические учреждения и в соответствии с Положением о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.9. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с последующими изменениями) медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи к медицинскому учреждению страховой медицинской организацией применяются финансовые санкции, предусмотренные Положением о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 31 декабря 2008 г. N 979-пП пункт 5.10 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.10. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, в соответствии с заключенным договором.

5.11. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 31 декабря 2008 г. N 979-пП пункт 5.12 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.12. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договором на предоставление лечебно-профилактической помощи в системе обязательного медицинского страхования.

5.13. При выявлении случаев нерационального использования средств обязательного медицинского страхования Территориальный фонд передает сведения в Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области, в органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Пензенской области, которые принимают решение о дисциплинарном наказании (взыскании) руководителя медицинского учреждения.

6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных

6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с последующими изменениями), Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с последующими изменениями), страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территории других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией, а при ее отсутствии Территориальным фондом каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. В Пензенской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия. Страховой медицинский полис выдается застрахованному работающему гражданину в одном экземпляре по основному месту работы. Списки подлежащих страхованию неработающих граждан оформляются уполномоченным органом или органами местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Пензенской области и передаются Страхователю или Страховщику. На страховом медицинском полисе неработающего гражданина проставляется печать уполномоченного органа или органа местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Пензенской области и выдается неработающему гражданину по месту его жительства.

Страховой медицинский полис неработающим гражданам выдается со следующими сроками действия:

- детям в возрасте от 0 до 14 лет - до достижения ими 14 лет;

- детям в возрасте от 14 до 18 лет - до достижения ими 18 лет;

- студентам и учащимся средних и среднеспециальных учебных заведений - на период обучения;

- неработающим гражданам трудоспособного возраста - на 1 год;

- пенсионерам по возрасту - до окончания срока действия договора ОМС неработающих граждан;

- инвалидам - на период инвалидности.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Территориальный фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 2 сентября 2010 г. N 509-пП в пункт 6.2 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявлять страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Территориальный фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом через страховую медицинскую организацию.

В случае обращения в медицинское учреждение неработающих граждан, зарегистрированных по месту жительства (постоянно или временно) на территории Пензенской области и по каким-либо причинам не имеющих полиса обязательного медицинского страхования, лечебно-профилактическое учреждение ежедневно формирует регистр в формате dbf с данными о незастрахованных неработающих гражданах, подлежащих страхованию, в соответствии с требованиями Положения о единых форматах информационного обмена данными о незастрахованных неработающих гражданах между медицинскими учреждениями, страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС Пензенской области с обязательным заполнением сведений, подтверждающих право на получение полиса обязательного медицинского страхования неработающего гражданина. Сводный регистр незастрахованного неработающего населения направляется лечебно-профилактическими учреждениями в территориальный фонд ОМС для проверки.

Территориальный фонд проверяет предъявленный медицинским учреждением сводный регистр неработающих граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, и, в случае отсутствия претензий по его формированию, направляет регистр в страховую медицинскую организацию для осуществления страхования неработающих граждан. Страховая медицинская организация сообщает медицинскому учреждению сведения о присвоенных реквизитах страхового медицинского полиса и обеспечивает застрахованного полисом по требованию гражданина в представительстве страховой медицинской организации, расположенном в административно-территориальном образовании Пензенской области по месту регистрации гражданина.

6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с последующими изменениями), застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

При увольнении застрахованного работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации.

6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с последующими изменениями), в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.

Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Территориальному фонду.

6.5. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются в утвержденной в установленном порядке Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Пензенской области.

6.6. Действия застрахованного при непредставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования и настоящими Правилами.

6.7. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе, на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

7. Заключительные положения

7.1. Территориальный фонд осуществляет контроль за рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями путем проведения комплексных и тематических проверок (комплексные проверки осуществляются не чаще одного раза в год).

В этом случае взаимоотношения Территориального фонда с указанными учреждениями и организациями регулируются административными отношениями.

7.2. При выявлении специалистами Территориального фонда случаев использования средств обязательного медицинского страхования, полученных по договору на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, не рационально, а именно:

- на оплату видов расходов, не входящих в структуру тарифов на оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования и не предусмотренных нормативными документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области;

- на оплату расходов по фонду оплаты труда, не соответствующих требованиям нормативных и законодательных актов РФ и Пензенской области;

- на оплату видов медицинской помощи, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования, -

указанные средства подлежат восстановлению в месячный срок с даты выявления нерационального использования за счет средств соответствующих бюджетов муниципальных районов и городских округов Пензенской области либо за счет средств, полученных медицинскими учреждениями в виде платных услуг. Восстановленные средства должны быть направлены на оплату видов расходов, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования. В случае невосстановления средств обязательного медицинского страхования в месячный срок медицинское учреждение восстанавливает не рационально использованные средства путем заключения дополнительного соглашения к договору Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией и к договору на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением на удержание при текущем финансировании невосстановленных средств обязательного медицинского страхования.

7.3. При выявлении специалистами Территориального фонда использования медицинскими учреждениями средств обязательного медицинского страхования на цели, не определенные утвержденными на территории Пензенской области отдельными мероприятиями здравоохранения, планом использования резерва предупредительных мероприятий (включая средства, полученные на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи), указанные средства подлежат возврату в обязательном порядке на текущий счет Территориального фонда согласно предписанию по акту проверки.

7.4. При выявлении специалистами Территориального фонда фактов представления медицинскими учреждениями сведений для формирования фонда оплаты труда по территориальной программе обязательного медицинского страхования с завышенным количеством штатных должностей, что в дальнейшем привело к завышению фонда оплаты труда, указанные средства, использованные на оплату завышенного количества штатных должностей, считаются использованными не рационально и подлежат восстановлению в соответствии с пунктом 7.2 настоящих Правил.

7.5. При письменном запросе медицинского учреждения Территориальный фонд вправе предоставить ему базу данных застрахованного населения всей Пензенской области или необходимой ему части.

7.6. Страховые медицинские организации и медицинские учреждения при обоснованном письменном запросе Территориального фонда должны представить последнему запрашиваемую информацию (сведения, документы и т.д.).

7.7. На территории Пензенской области может быть применен и иной порядок финансирования обязательного медицинского страхования, а именно финансирование медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется Территориальным фондом по поручению страховых медицинских организаций. Данный порядок финансирования может быть применен при наличии соответствующего нормативного правового акта Правительства Пензенской области.

7.8. Субъекты обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд в своей деятельности руководствуются настоящими Правилами, законодательством Российской Федерации и Пензенской области.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 2 сентября 2010 г. N 509-пП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Правилам
обязательного медицинского страхования
граждан Российской Федерации
в Пензенской области,
утвержденным
постановлением
Правительства Пензенской области
от 25 мая 2007 г. N 350-пП

                             Типовой договор

      территориального фонда обязательного медицинского страхования

                  со страховой медицинской организацией

г. Пенза                                           "__" ______________ г.

_________________________________________________________________________

                (наименование Территориального фонда ОМС)

в лице __________________________________________________________________

                                (должность, ФИО)

действующего  на  основании  Положения  о  территориальном   фонде   ОМС,

именуемый в дальнейшем "Фонд", и _______________________________________

________________________________________________________________________,

             (наименование страховой медицинской организации)

действующий на основании лицензии ______________________________________,

                                              (номер, дата)

выданной _______________________________________________________________,

в лице директора _______________________________________________________,

                                     (должность, ФИО)

действующего  на  основании   Устава   (для   филиала   -   Положения   и

доверенности), именуемый в  дальнейшем  "Страховщик",  в  соответствии  с

Правилами  обязательного  медицинского  страхования  граждан   Российской

Федерации в ____________________________________________________________,

                             (наименование субъекта РФ)

утвержденными __________________________________________________________,

                (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ)

(далее - "Правилами"), заключили Договор о нижеследующем:

                 I. Предмет договора и обязанности сторон

     1.  Фонд  принимает  на   себя   обязательства   по   финансированию

деятельности Страховщика  в  объеме  зачисленных  финансовых  средств  по

заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан.

     Страховщик принимает на себя обязательства  использовать  полученные

финансовые средства в соответствии с их целевым назначением  и  условиями

настоящего Договора.

     2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров

обязательного  медицинского  страхования  граждан,  включая  сведения   о

численности  застрахованных,  внесенных  в   базу   данных,   перечислять

Страховщику  финансовые  средства  по   утвержденным   дифференцированным

подушевым нормативам в течение первых 10 рабочих дней каждого месяца, при

наличии финансовых средств у Фонда.

     В  случае  задержки  представления   информации   о   застрахованных

контингентах  со  стороны  Страховщика,  согласно  пункту  14  настоящего

Договора,  Фонд  переносит   дату   перечисления   денежных   средств   в

соответствии с утвержденным дифференцированным  подушевым  нормативом  на

срок  задержки.  Первый  расчет  размера  финансирования  Страховщика  по

дифференцированному подушевому нормативу  производится не позднее 10 дней

со дня заключения договора, при наличии полного  комплекта  информации  о

застрахованных контингентах согласно пункту 14 настоящего Договора.

     Средства    перечисляются    на застрахованных лиц, от Страхователей

которых получены страховые взносы (налоговые платежи).

     При  несвоевременном или неполном внесении страхователями финансовых

средств   Фонд    уведомляет   об    этом Страховщика по мере поступления

информации от территориальных органов   Пенсионного фонда России, а также

налоговых органов о неуплате страховых    взносов  и налоговых платежей в

части, исчисляемой и уплачиваемой  в   фонды обязательного   медицинского

страхования в соответствии с   законодательством Российской Федерации, но

не чаще 1 раза в месяц, и  в   течение 10 дней с установленного срока для

плательщика, осуществляющего    уплату    текущих    страховых взносов на

обязательное медицинское страхование неработающего населения.

     Фонд перечисляет Страховщику в этом случае  финансовые  средства  по

дифференцированным подушевым нормативам за счет  собственных  резервов  в

течение одного месяца от даты соответствующего  уведомления  Страховщика.

По  истечении  этого  срока  Страховщик  оплачивает  медицинскую   помощь

застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному

медицинскому страхованию.

     Страховщик  вправе  досрочно  расторгнуть  договор  страхования   со

Страхователем, не уплачивающим страховые взносы (налоговые платежи).

     Фонд также сообщает Страховщику, по мере поступления  информация# от

налоговых органов, осуществляющих государственную регистрацию юридических

лиц и индивидуальных предпринимателей,  о  ликвидации  страхователя.  При

этом средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами

на данных страхователей не перечисляются.

     Фонд    сообщает    Страховщику,   по мере поступления информации от

Управления ЗАГС Пензенской области согласно заключенному Соглашению между

Управлением ЗАГС Пензенской области   и    Фондом    об    информационном

взаимодействии, сведения об умерших гражданах.

     При поступлении  сведений  от  Страховщика  о  расторжении  договора

страхования со страхователем до даты перечисления подушевого норматива на

текущий месяц дифференцированный подушевой  норматив  на  граждан,  ранее

застрахованных по данному договору, в текущем месяце не начисляется и  не

перечисляется.

     Сумма дифференцированного подушевого норматива по двойным  договорам

страхования Фондом не перечисляются.

     При    выявлении    в   базе данных застрахованного населения дважды

застрахованных    граждан одновременно   двумя или несколькими страховыми

медицинскими организациями (за   исключением   дважды   застрахованных по

двойным   договорам   ОМС   граждан)   Фонд   осуществляет финансирование

Страховщика  на   застрахованных   граждан  с  более поздней датой начала

действия договора по отношению к застрахованному гражданину.

     При  выявлении  в  базе  данных  застрахованного  населения   дважды

застрахованных граждан внутри  компании  финансирование  по  утвержденным

дифференцированным  подушевым  нормативам   уменьшается   на   количество

повторно застрахованных граждан.  При  выявлении  Фондом  в  базе  данных

застрахованного населения записей,  заполненных  страховыми  медицинскими

организациями не в соответствии со Структурой базы данных застрахованного

населения,  записей  с  искаженными  реквизитами,  а  также  при  наличии

незаполненных (или не полностью  заполненных)  реквизитов  финансирование

Страховщика  по  утвержденным  дифференцированным  подушевым   нормативам

уменьшается на сумму, соответствующую количеству некорректно  заполненных

записей и записей с искаженными реквизитами.

     Фонд    ежемесячно     перечисляет     Страховщику     аванс     для

лечебно-профилактических учреждений. Размер аванса и  сроки  перечисления

ежемесячно пересматриваются и определяются  соглашением  между  Фондом  и

Страховщиком, при этом размер аванса должен составлять не более  ___%  от

суммы по предъявленным счетам за предыдущий период.

     Предложения о размерах  сумм  авансов  для  лечебно-профилактических

учреждений Страховщик представляет в адрес  Фонда  до  25  числа  каждого

месяца.

     3.  При  недостатке  у  Страховщика  финансовых  средств  на  оплату

медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования  в

рамках  территориальной  программы  ОМС  Фонд  рассматривает  возможность

предоставления субвенции в течение 10 рабочих  дней  после  получения  от

Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

     4. При  установлении  специалистами  Фонда  объективных  причин  для

недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской  помощи

застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов,

повышенная заболеваемость и т.д.) Фонд возмещает Страховщику  недостающие

средства.

     5.  Фонд  ежемесячно  пересматривает  дифференцированные   подушевые

нормативы  финансирования  обязательного  медицинского  страхования  и  в

течение 5  рабочих  дней  со  дня  утверждения  доводит  их  до  сведения

Страховщика.

     Фонд     обрабатывает   предъявленные Страховщиком принятые к оплате

сводные счета   за оказанные медицинскими учреждениями медицинские услуги

застрахованным на территории    Пензенской    области   гражданам с целью

проверки обоснованности принятия к оплате счетов со стороны Страховщика.

     6. Фонд предоставляет  Страховщику  тарифы  на  медицинские  услуги,

входящие в территориальную программу  ОМС,  или  коэффициенты  индексации

тарифов не позднее 10 рабочих дней после их согласования в  установленном

порядке.

     7. Фонд предоставляет Страховщику информацию и сведения, связанные с

обеспечением обязательного медицинского  страхования  по  соответствующей

территории страхования, в течение 10 дней с момента запроса, но  не  чаще

одного раза в квартал.

     8.  Фонд  предоставляет  Страховщику  ежеквартально   информацию   о

финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры

нормированного страхового запаса и его использования).

     9.  Страховщик  осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан  с  соблюдением  действующего  законодательства,  территориальных

Правил  обязательного   медицинского   страхования   граждан   и   других

утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

     10. Страховщик оплачивает по согласованным в  установленном  порядке

тарифам медицинские услуги,  предусмотренные  территориальной  программой

обязательного медицинского страхования Пензенской области в  соответствии

с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в  системе  обязательного

медицинского страхования на территории Пензенской области.  Иной  порядок

финансирования  лечебно-профилактических  учреждений  Пензенской  области

может быть установлен Правительством Пензенской области.

     11. Страховщик контролирует  объем,  сроки  и  качество  медицинской

помощи, оказанной застрахованным, в соответствии с Положением о  контроле

качества и объемов медицинской помощи на территории  Пензенской  области,

Положением о порядке оплаты медицинских  услуг  в  системе  обязательного

медицинского  страхования  на   территории   Пензенской   области   и   в

соответствии  со  стандартами  медицинской  помощи   и   утверждаемым   в

установленном  порядке  Перечнем  лекарственных  средств  в   медицинских

учреждениях,  заключивших  со  Страховщиком  договоры  на  предоставление

медицинской помощи в системе обязательного  медицинского  страхования,  в

том числе по инициативе Территориального фонда.

     Плановые проверки проводятся в порядке и на условиях, определенных в

договорах между Страховщиком и  медицинскими  учреждениями,  но  не  реже

одного раза в год.

     12. Страховщик формирует из полученных от Фонда  финансовых  средств

на основании утвержденных  Фондом  единых  нормативов  в  соответствии  с

Правилами  обязательного  медицинского  страхования  граждан   Пензенской

области:

     - средства на оплату медицинской помощи;

     -  резерв  оплаты  медицинских  услуг  (как  остаток   средств,   не

истраченных на оплату  медицинских  услуг  в  текущем  периоде,  и  суммы

сверхлимитных  средств  запасного  резерва   и   резерва   финансирования

предупредительных мероприятий);

     -  запасной  резерв  на  финансирование  территориальной   программы

обязательного медицинского страхования в размере ___%  от  полученных  по

дифференцированным   подушевым   нормативам   средств,   но   не    более

одного месячного запаса средств на оплату медицинской помощи;

     -   резерв   финансирования   предупредительных    мероприятий    по

территориальной  программе  обязательного  медицинского   страхования   в

размере ___% от полученных  по  дифференцированным  подушевым  нормативам

средств, но не более двух-недельного запаса;

     - средства на ведение дела в размере до ___% полученных  средств  по

подушевым  нормативам  (норматив  отчислений  средств  на  ведение   дела

Страховщикам устанавливается  ежеквартально  Правлением  Территориального

фонда).

     - Фонд оплаты труда в размере до ___% средств на ведение дела.

     Страховщик   обязан   вести   бухгалтерский   учет   по    операциям

обязательного  медицинского  страхования   отдельно   от   других   видов

страхования и представлять отчет по формам 9, 10 - до  20  числа  месяца,

следующего за отчетным кварталом; по форме  2а  -  до  30  числа  месяца,

следующего за отчетным кварталом. По итогам работы за  год  формы  9,  10

предоставляются до 15 февраля, формы 2а, 4а, 7а-страховщик - до 1 апреля.

     В случае прекращения договора (включая  досрочное)  неиспользованные

Страховщиком средства, предназначенные для оплаты  медицинских  услуг  (в

том числе средства сформированных резервов)  подлежат  возврату  на  счет

Фонда (его филиалов) в течение 10 дней.

     13.   Страховщик   обеспечивает   возможность   специалистам   Фонда

осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,  связанной  с

исполнением данного Договора, в том числе по проведению контроля качества

медицинской помощи.

     Плановые проверки проводятся не более 1 раза  в  месяц.  Комплексные

проверки деятельности Страховщика проводятся 1 раз в год.

     14. Страховщик  ведет  автоматизированный  персонифицированный  учет

медицинской   помощи.   Страховщик   предоставляет   Фонду   сведения   о

застрахованных   контингентах,   использовании   средств    обязательного

медицинского страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным

формам, в том числе:

     -  страховщик  в  момент  заключения  договора  представляет   Фонду

документы  согласно  приложению  N  1  к  настоящему   Договору,   список

сотрудников-страховщиков  по  взаимодействию  с  Фондом,  полный   список

заключенных   договоров   на   предоставление    лечебно-профилактической

(медицинской) помощи и их ксерокопии, полную информацию о  застрахованных

контингентах  по  договорам  обязательного  медицинского  страхования  на

магнитных  носителях  DBF-формата,  список  действующих  договоров.   Вся

представляемая Фонду  информация  должна  быть  заверена  уполномоченными

лицами Страховщика;

     - до 28 числа каждого месяца Страховщик обязан  представить  в  Фонд

все заключенные в  течение  месяца  договоры  обязательного  медицинского

страхования,   заверенные   уполномоченными    лицами    Страховщика    и

Страхователя,  реестры  заключенных  договоров  в  текущем  периоде   (по

состоянию на 25 число), заверенные уполномоченными лицами Страховщика;

     -  до  28  числа  каждого  месяца  Страховщик  представляет  реестры

действующих  договоров  и  базу  данных  застрахованного   населения   на

магнитных дисках DBF-формата по состоянию на 25  число  текущего  месяца,

также  извещает  Фонд  о  всех  происходящих  изменениях  и  представляет

сведения по формам NN 1а, 16, 3, утвержденным Фондом. До 2 числа  каждого

месяца Страховщик представляет  в  Фонд  сведения  по  формам  NN  4,  5.

Сведения  по   указанным   формам   должны   быть   официально   заверены

уполномоченными лицами Страховщика;

     -  до  10  числа  месяца,   следующего   за   отчетным,   Страховщик

представляет в  Фонд  реестры  принятых  к  оплате  счетов  за  оказанные

медицинские услуги застрахованным гражданам;

     - до 20 числа месяца, следующего за отчетным  кварталом,  Страховщик

представляет отчет по форме N 8. По итогам работы за год отчет по форме N

8 Страховщик представляет в Фонд до 20 числа второго  месяца,  следующего

за отчетным годом;

     - до 1 апреля следующего за отчетным годом Страховщик  предоставляет

форму N 3-страховщик;

     - Страховщик представляет форму N ПГ:

       за 1 квартал - до 20 апреля отчетного года;

       полугодовую - до 20 июля отчетного года;

       за девять месяцев - до 20 октября отчетного года;

       годовую - до 15 февраля года, следующего за отчетным.

     Предоставляемая информация должна сопровождаться письмом.

     Ответственность  Страховщика  в  отношении  застрахованных  граждан,

внесенных в список до указанного срока, сохраняется в  полном  объеме  до

официальной  регистрации  этих  изменений   Фондом   и   соответствующего

перерасчета объема финансирования.

     15.  Страховщик  сообщает  Фонду  о  намерении  досрочно  прекратить

Договор обязательного медицинского  страхования,  а  также  о  договорах,

действие которых прекращено, в трехдневный срок.

     16. Стороны обязуются обмениваться  информацией  о  недостатках  при

оказании  медицинской   помощи   медицинскими   учреждениями   в   рамках

обязательного медицинского страхования и координировать  действия  по  их

устранению.

     17.  Максимальная  ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

     18. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится  не

позднее 45 дней после его окончания.

     19. Страховщик в 10-дневный  срок  (с  момента  изменения)  сообщает

Фонду обо всех изменениях в учредительных документах.

                        II. Ответственность сторон

     20.  За  каждый   день   необоснованной   просрочки   предоставления

Страховщику финансовых средств в соответствии с абзацем первым  пункта  2

настоящего Договора (не связанной с несвоевременным поступлением денежных

средств  на  счета  Фонда  и  не  вызванной   неправомочными   действиями

Страховщика) Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере

___% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд  от

уплаты требуемой суммы.

     21.  За  несвоевременное  предоставление  Страховщику  информации  и

документов, предусмотренных условиями настоящего  Договора  (пунктами  5,

6), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере ___%  от

минимального размера оплаты труда, применяемого при  расчете  пеней,  за

каждый день просрочки по каждому документу.

     22. При  установлении  специалистами  Фонда  нарушений  Страховщиком

требований  Правил   обязательного   медицинского   страхования   граждан

Российской Федерации в  Пензенской  области,  порядка  контроля  качества

оказания медицинской помощи и использования страховых средств  и  порядка

оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования

на территории Пензенской области Фонд взыскивает со Страховщика  штраф  в

размере ________________________________________.

     23. При установлении специалистами Фонда необоснованности  получения

субвенции Страховщик возвращает необоснованно полученные средства на счет

Фонда  и  уплачивает  штраф  в  размере  ___%  от  суммы,   необоснованно

полученной части субвенции. При установлении  специалистами  Фонда  факта

использования полученной субвенции не по целевому  назначению  Страховщик

восстанавливает за счет собственных средств необоснованно  использованные

суммы субвенции на своем расчетном  счете  и  уплачивает  Фонду  штраф  в

размере ___% от суммы необоснованно использованной части субвенции.

     24.  При  установлении  специалистами  Фонда  факта   нецелевого   и

нерационального использования средств сформированных резервов  Страховщик

восстанавливает средства страховых резервов на своем расчетном  счете  за

счет собственных средств и уплачивает  Фонду  штраф  в  размере  ___%  от

суммы, использованной не по целевому назначению, в  сроки,  установленные

предписанием по акту проверки. При  неисполнении  данного  условия  штраф

удерживается с  текущего  финансирования  Страховщика  в  части  средств,

предназначенных на ведение дела.

     25. При установлении специалистами Фонда факта  превышения  расходов

на ведение дела и  оплаты  труда  сверх  утвержденного  норматива,  кроме

превышения за счет собственных средств, Страховщик уплачивает Фонду штраф

в размере ___% от суммы перерасходованных средств  и  восстанавливает  на

своем расчетном счете излишне использованные на  ведение  дела  и  оплату

труда средства за счет собственных средств.

     26.   За   несвоевременное    предоставление    Фонду    информации,

предусмотренной пунктами  12,  14,  19  настоящего  Договора,  Страховщик

уплачивает Фонду пени в размере ___% от минимального размера оплаты труда

текущего  месяца,  применяемого  при  расчете  пеней,   за  каждый  день

просрочки предоставления соответствующего документа.

     27.  При  установлении  Фондом  отсутствия   контроля   со   стороны

Страховщика объемов, сроков и качества медицинской помощи или  проведения

медицинской  экспертизы  с  отступлением   от   нормативных   документов,

действующих на территории Пензенской области, Страховщик уплачивает штраф

в размере _____________________________________________.

     28. Страховщик не отвечает по обязательствам Фонда, равно как и Фонд

не отвечает по обязательствам Страховщика.

     29. Страховщик выплачивает штрафы  и  восстанавливает  необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

     30.  Все  предусмотренные  настоящим  Договором   штрафные   санкции

взыскиваются на основании двустороннего акта, при  недостижении  согласия

Сторонами спорные вопросы передаются на рассмотрение Арбитражного суда.

     В случае предъявления на счета Страховщика исполнительного  листа  к

исполнению Страховщик обязан сообщить Фонду в течение 3  дней  с  момента

предъявления исполнительного  листа.  Фонд  имеет  право  в  этом  случае

приостановить финансирование Страховщика до момента исполнения  последним

исполнительного листа за счет собственных средств.

          III. Срок действия Договора и порядок его прекращения

     31. Срок действия настоящего Договора с _______ 200_ года по _______

200_ года.

     32. Договор считается пролонгированным на двенадцать  месяцев,  если

ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за  30  дней

до конца срока, на который заключен договор.

     33. Настоящий Договор прекращается в случаях:

     - истечения срока действия Договора;

     - ликвидации одной из сторон;

     - принятия судом решения о признании Договора недействительным.

     34. Договор может быть прекращен досрочно:

     34.1. по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

     34.2. любой из сторон в одностороннем порядке:

     - по  инициативе  Фонда  в  случае  нарушения  Страховщиком  условий

настоящего Договора;

     - по инициативе Фонда в случае  истечения  срока  действия  (отзыва)

лицензии на ОМС Страховщика;

     - по  инициативе  Страховщика  в  случае  нарушения  Фондом  условий

настоящего Договора.

     При досрочном прекращении Договора в одностороннем порядке  сторона,

выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем  за

месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

                            IV. Прочие условия

     35. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и

расходования средств в системе обязательного медицинского  страхования  в

случае   выявления   нарушений   расходования    средств    обязательного

медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить  его

финансирование  и  одновременно  обратиться  с  ходатайством  в   органы,

выдавшие лицензию на обязательное медицинское  страхование,  о  временном

приостановлении действия последней.

     36. Стороны принимают все меры к разрешению спорных  вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные между сторонами  споры  по  настоящему

Договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

     37.  В  целях  восстановления  средств  обязательного   медицинского

страхования, использованных  медицинскими  учреждениями  не  по  целевому

назначению, Страховщик удерживает невосстановленные средства при  текущих

расчетах  с  медицинскими  учреждениями  на   основании   дополнительного

соглашения,  заключенного  между  Фондом,   медицинским   учреждением   и

Страховщиком к договору Территориального фонда обязательного медицинского

страхования  со  страховой  медицинской  организацией  и  к  договору  на

предоставление лечебно-профилактической  помощи  (медицинских  услуг)  по

обязательному медицинскому страхованию.

     38. Во всем остальном, что  не  предусмотрено  настоящим  Договором,

стороны  руководствуются  и  несут  ответственность  в   соответствии   с

Правилами  обязательного  медицинского  страхования  граждан   Российской

Федерации в Пензенской области, утвержденными  в  установленном  порядке,

постановлениями  Правительства  Пензенской  области,  приказами  Фонда  и

действующим законодательством РФ.

     39. Все  изменения  и  дополнения  к  настоящему  Договору  вносятся

сторонами по Дополнительному соглашению.

     40. К настоящему Договору прилагаются и  являются  его  неотъемлемой

частью:

- Форма N 2а                                - Форма N 1а

- Форма N 4а                                - Форма N 1б

- Форма N 7а-страховщик                     - Форма NN 4, 4.1, 4.2

- Форма N 3-страховщик                      - Формы NN 5, 5.1, 5.2

- Форма N 9                                 - Заявление на субвенцию

- Форма N 10                                - Форма N ПГ

- Форма N 3                                 - Форма N 8

     41.  Настоящий  Договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

                       V. Юридические адреса сторон

Страховщик: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фонд: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страховщик                              Фонд

________________________________        _________________________________

М.П.                                    М.П.

"__" ___________ 200_ г.                "__" ___________ 200_ г.

------------------------------

     (*) - Настоящий Договор разработан на  основании  Типового  договора

Территориального  фонда   обязательного   медицинского   страхования   со

страховой  медицинской  организацией,  утвержденного  Федеральным  фондом

обязательного  медицинского  страхования  03.10.2003  N  3856/30-3/и,  по

согласованию с Министерством финансов Российской Федерации от 25.11.2003,

зарегистрированным  Министерством   юстиции   Российской   Федерации   от

24.12.2003 N 5359, с учетом изменений и дополнений, утвержденных Приказом

Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.11.2004 N

74, зарегистрированным в Министерстве  юстиции  Российской  Федерации  от

06.12.2004 N 6167.

Приложение N 1
к Договору
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страховой
медицинской организацией

1. Устав.

2. Учредительный договор.

3. Свидетельство о государственной регистрации юридического лица, выданное соответствующим налоговым органом.

4. Справка об уплате уставного капитала.

5. Документы, подтверждающие открытие расчетного счета.

6. Приказ (протокол) о назначении директора.

7. Лицензия.

8. Лицензия о разрешенных видах деятельности.

9. Сведения о филиалах и представительствах на территории Пензенской области и других регионах РФ.

10. Доверенность руководителю на право осуществлять страховую деятельность по обязательному медицинскому страхованию (для филиалов и представительств).

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 31 декабря 2008 г. N 979-пП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Правилам
обязательного медицинского страхования
граждан Российской Федерации
в Пензенской области,
утвержденным
постановлением
Правительства Пензенской области
от 25 мая 2007 г. N 350-пП

                             Типовой договор

              на предоставление медицинской помощи в системе

                  обязательного медицинского страхования

г. Пенза                                               "__" __________ г.

Страховая медицинская организация ______________________________________,

именуемая в дальнейшем "Страховщик", в лице ____________________________,

действующая на основании Устава и лицензии ______________________________

выданной _____________________, с одной стороны, и медицинское учреждение

___________________, именуемое в дальнейшем "Учреждение", действующее  на

основании Устава (Положения) и лицензии ________________________________,

выданной __________________, в лице ___________________________, с другой

стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

                           1. Предмет Договора

     1.1.  Предметом   Договора   является   предоставление   Учреждением

лечебно-профилактической помощи (далее - медицинской  помощи)  гражданам,

застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (далее  -

ОМС) на условиях  и  в  объеме  территориальной  программы  обязательного

медицинского страхования.

                2. Обязательства сторон и порядок расчетов

     2.1. Учреждение обязуется:

     2.1.1.  Оказывать  застрахованным  гражданам   медицинскую   помощь,

предусмотренную  территориальной  программой  обязательного  медицинского

страхования.

     2.1.2.  Оказывать  застрахованным  медицинскую  помощь,   включающую

обеспечение  необходимыми  лекарственными  средствами  в  соответствии  с

медицинскими показаниями и стандартами медицинской помощи.

     2.1.3. В 3-дневный срок в  письменном  виде  ставить  в  известность

Страховщика  о  возникших  обстоятельствах,  которые  могут  привести   к

сокращению объемов и изменению  условий  и  сроков  оказания  медицинской

помощи, предусмотренной настоящим Договором.

     2.1.4. Вести  индивидуальный  (персонифицированный)  учет  оказанной

медицинской  помощи   по   объемам   и   стоимости   в   соответствии   с

территориальной  программой  обязательного  медицинского  страхования,  а

именно формировать реестры и счета  за  оказанную  медицинскую  помощь  в

соответствии с требованиями и  порядком,  утвержденными  в  установленном

порядке, и предъявлять их к оплате Страховщику ежемесячно,  в  течение  5

первых дней месяца, следующего за отчетным.

     2.1.5.  Вести  учет   и   формировать   отчетность   по   реализации

территориальных  программ  обязательного   медицинского   страхования   в

соответствии с требованиями Министерства  здравоохранения  и  социального

развития  Российской  Федерации,   Федеральной   службы   государственной

статистики, Федерального фонда обязательного медицинского  страхования  и

Территориального фонда ОМС Пензенской области.

     2.1.6. При невозможности Учреждения выполнить  требования  п.  2.1.1

настоящего Договора Учреждение обязано организовать оказание  необходимой

медицинской  помощи  застрахованному  в  другом  медицинском  учреждении,

уведомив об этом Страховщика, либо привлечь специалистов соответствующего

профиля и квалификации.

     2.1.7.  Предоставлять  Страховщику   информацию   о   лицензиях   на

осуществление   медицинской   деятельности,   распорядке   работы,   иную

необходимую информацию об организации предоставления медицинской  помощи,

а также лекарственного обеспечения отдельных  категорий  граждан;  данные

индивидуального  (персонифицированного)  учета  оказанной  застрахованным

гражданам  медицинской  помощи,  назначенных  лекарственных   средств   и

выписанных рецептах; первичную медицинскую документацию, необходимую  для

осуществления контроля соблюдения медицинским  учреждением  требований  к

предоставлению   медицинской   помощи,   предусматривающей    обеспечение

необходимыми лекарственными средствами застрахованным гражданам, а  также

иные  сведения,  касающиеся  исполнения  данного  Договора,  в  объеме  и

порядке, определенном законодательством Российской Федерации и  Правилами

обязательного медицинского страхования  граждан  Российской  Федерации  в

Пензенской области.

     2.1.8.  Проводить  все   финансовые   операции   по   зачислению   и

использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС  и  вести  по

средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями

нормативных документов.

     2.1.9. Проводить внутриведомственную экспертизу объемов  и  качества

оказываемой медицинской помощи.

     2.2. Страховщик обязуется:

     2.2.1.  Оплачивать   медицинскую   помощь,   оказанную   Учреждением

застрахованным  по  согласованным  в  установленном  порядке  тарифам,  в

пределах согласованных и утвержденных годовых объемов (приложение N  1  к

настоящему  Договору)  в  соответствии   с   территориальной   программой

обязательного медицинского страхования,  другими  нормативными  правовыми

актами, регулирующими ОМС на территории Пензенской области.

     2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в  режиме  "аванс  -

окончательный  расчет"  путем  перечисления  денежных  средств  на   счет

Учреждения.  Размер  аванса  ежемесячно  устанавливается  Территориальным

фондом  ОМС  по  согласованию  со  Страховщиком,  но  не  более  75%   от

среднемесячной величины оплаченного счета Учреждения  за  три  предыдущих

месяца. Данный аванс направляется Учреждением в первую очередь на выплату

заработной платы и уплату налогов от фонда оплаты труда  всех  работников

учреждения.

     2.2.3. Перечислять Учреждению в течение 2-х дней  после  поступления

денежных  средств   от   Территориального   фонда   ОМС   и   производить

окончательный расчет не позднее 25 числа месяца, следующего за  отчетным,

по  представленным   Учреждением   счетам   и   реестрам   за   оказанную

застрахованным  медицинскую  помощь  в  переделах# годовых  согласованных

объемов с учетом выплаченного аванса и результатов экспертизы  объемов  и

качества оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам.

     Результаты  проведенной  экспертизы  оформляются  Актом  проверки  с

указанием причин  отказа  по  каждому  случаю.  Акт  составляется  в  2-х

экземплярах, подписывается представителем и руководителем Страховщика,  а

также делается отметка в получении Акта  представителем  Учреждения.  Акт

дублируется в электронном виде в подаваемом Учреждением формате.

     2.2.4. При  нарушении  Учреждением  срока,  указанного  в  п.  2.1.4

настоящего Договора,  Страховщик  вправе  самостоятельно  перенести  дату

окончательного  расчета  на  количество  дней   задержки   предоставления

Учреждением   счетов   и   реестров   оказанной    медицинской    помощи,

предварительно  уведомив  об  этом  Учреждение  и  территориальный   фонд

обязательного медицинского страхования в письменном виде.

     2.2.5. При превышении  размера  аванса  над  суммой,  представленной

Учреждением в счетах  для  окончательного  расчета,  размер  последующего

аванса уменьшается на сумму превышения предыдущего аванса.

     2.2.6. Осуществлять контроль качества и объемов медицинской  помощи,

предусматривающей  обеспечение  необходимыми  лекарственными   средствами

застрахованным  гражданам,  в   соответствии   с   настоящим   Договором,

Положением о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории

Пензенской области, Положением  о  порядке  оплаты  медицинских  услуг  в

системе обязательного медицинского страхования на  территории  Пензенской

области и другими нормативными актами в порядке,  определенном  Правилами

обязательного медицинского страхования  граждан  Российской  Федерации  в

Пензенской области. Результаты проверки оформляются  актом  экспертизы  и

подписываются представителями Страховщика и Учреждения.

     2.2.7. Осуществлять из средств резерва предупредительных мероприятий

финансирование   мероприятий,   проводимых   Учреждением   по   повышению

квалификации      врачебного      персонала      и      совершенствованию

лечебно-диагностического  процесса   (в   том   числе   внедрение   новых

технологий,  приобретение  оборудования)  в  целях   повышения   качества

оказываемой  застрахованным  помощи,  призванных  уменьшить   вероятность

возникновения страховых событий.  Порядок  расходования  средств  резерва

предупредительных мероприятий согласовывается  с  Территориальным  фондом

обязательного медицинского страхования Пензенской области.

     2.2.8. В  случае  расторжения  договора  обязательного  медицинского

страхования Страховщик  в  письменном  виде  в  3-дневный  срок  извещает

Учреждение,  и  уведомляет  о  признании  полисов  по  данному   Договору

недействительными. Страховщик обязан оплатить в этом  случае  медицинскую

помощь в  рамках  территориальной  программы  обязательного  медицинского

страхования лицам, лечение которых  начато  в  период  действия  Договора

обязательного медицинского страхования.

                        3. Ответственность сторон

     3.1. За  нарушение  сроков  и  объемов  оплаты  медицинской  помощи,

предусмотренных п. 2.2.2  и  п.  2.2.3  настоящего  Договора,  Страховщик

уплачивает Учреждению пени в размере ___% за каждый  день  просрочки  (не

связанной  с   несвоевременным   поступлением   финансовых   средств   от

Территориального  фонда  обязательного  медицинского   страхования   (его

филиалов)) от причитающейся к перечислению суммы.

     Уплата пени не освобождает Страховщика от уплаты основного платежа.

     3.2.  За  нарушение  сроков  представления  отчетной   документации,

Учреждение уплачивает Страховщику штраф в  размере  минимального  размера

оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.

     3.3. Учреждение несет ответственность за предоставление  медицинской

помощи ненадлежащего объема и качества, за необоснованное  отклонение  от

стандартов медицинской помощи, подтвержденное актами экспертизы, а  также

за  недостоверность  счетов  и  реестров  оказанной  медицинской  помощи,

представленных к оплате Страховщику.

     В   случае   предоставления   застрахованным   медицинской    помощи

ненадлежащего объема и  качества,  подтвержденных  актами  экспертизы,  к

Учреждению применяются санкции в соответствии  с  Положением  о  контроле

качества и объемов медицинской помощи на территории Пензенской области.

     Споры, возникшие между Страховщиком  и  Учреждением,  разрешаются  в

порядке,  предусмотренном  Положением  о  контроле  качества  и   объемов

медицинской помощи на территории Пензенской области.

     3.4. В случае причинения вреда здоровью  застрахованного  Страховщик

вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке.

     3.5. Страховщик  вправе  требовать  от  Учреждения  в  установленном

законодательством  Российской  Федерации   порядке   возмещения   ущерба,

причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.

     3.6. В случае доказательства независимой экспертизой необоснованного

отказа в оплате по счетам  Учреждения  Страховщик  уплачивает  Учреждению

пени за каждый день просрочки в размере ___% от необоснованно отклоненной

от оплаты суммы, начиная с 16 дня от момента предъявления счета к оплате.

     3.7. Средства обязательного медицинского страхования, использованные

Учреждением нерационально, а именно:

     - на оплату видов расходов,  не  входящих  в  структуру  тарифов  на

оказание медицинской помощи (услуг) в системе ОМС  и  не  предусмотренных

нормативными   документами,   действующими   в   системе    обязательного

медицинского страхования на территории Пензенской области;

     - на оплату расходов  по  фонду  оплаты  труда,  не  соответствующих

требованиям нормативных правовых актов Российской Федерации и  Пензенской

области, в том числе  на  оплату  труда  завышенного  количества  штатных

должностей;

     подлежат  восстановлению  в   месячный   срок   с   даты   выявления

нерационального использования за счет средств  соответствующих  бюджетов,

либо за счет средств, полученных Учреждением в виде платных услуг.

     Восстановленные средства должны  быть  направлены  на  оплату  видов

расходов, финансируемых за счет средств ОМС.  В  случае  невосстановления

средств ОМС в месячный срок,  Учреждение  восстанавливает  средства  ОМС,

использованные не  рационально,  согласно  предписанию  к  акту  проверки

Территориального фонда обязательного медицинского страхования  Пензенской

области,    путем    заключения    дополнительного    соглашения    между

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования  Пензенской

области,  Страховщиком  и  Учреждением  на  удержание   невосстановленных

средств ОМС при текущем финансировании.

           4. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

     4.1. Стороны  освобождаются  от  ответственности  за  частичное  или

полное  неисполнение  обязательств  по  настоящему  Договору,  если   это

неисполнение  явилось  следствием   обстоятельств   непреодолимой   силы,

возникших после заключения  настоящего  Договора,  в  результате  событий

чрезвычайного  характера,  которые  Стороны  не   смогли   предвидеть   и

предотвратить разумными мерами.

                  5. Численность застрахованных граждан

     5.1. Численность застрахованных граждан  в  системе  ОМС  составляет

________________ человек.

     5.2.  Обо  всех  изменениях  численности  застрахованных  Страховщик

извещает Учреждение.

     5.3.  Регистр  застрахованных  граждан   в   системе   обязательного

медицинского  страхования   является   неотъемлемой   частью   настоящего

Договора.

                        6. Уведомления и сообщения

     6.1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в  связи  с

исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

     6.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо  всех

изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов.

              7. Порядок прекращения и расторжения Договора

     7.1. Настоящий Договор может быть прекращен в случаях:

     - истечения срока действия Договора;

     - ликвидации одной из сторон.

     7.2. Настоящий Договор может  быть  расторгнут  любой  из  Сторон  в

одностороннем порядке в случаях:

     - систематического (более 3 месяцев) невыполнения Учреждением  своих

обязательств по настоящему Договору;

     -  невыполнения  Страховщиком  своих  обязательств   по   настоящему

Договору;

     - истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС Страховщика;

     - истечения срока действия  (приостановления,  отзыва)  лицензии  на

право осуществления медицинской деятельности Учреждением.

     7.3. При досрочном расторжении  Договора  в  одностороннем  порядке,

Сторона-инициатор извещает  об  этом  противоположную  Сторону,  а  также

Территориальный фонд обязательного  медицинского  страхования  Пензенской

области за 30 дней до  предполагаемого  срока  прекращения  (расторжения)

Договора  в  письменном   виде,   с   перечислением   причин   досрочного

расторжения.

     7.4. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием  для

внесения  изменений  в  условия  настоящего  Договора,  а  в  случае   не

достижения соглашения сторон по внесению  изменений  в  Договор  является

основанием для его досрочного расторжения.

                        8. Срок действия договора

     8.1. Срок действия настоящего Договора с "__" ____________ 200_ года

по "__" ____________ 200_ года.

     8.2. Договор считается  пролонгированным  на  следующий  календарный

год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не  позднее,  чем

за 30 дней до его окончания.

                            9. Прочие условия

     9.1. Оплата медицинской помощи застрахованным гражданам по программе

обязательного   медицинского    страхования    и    медицинской    помощи

застрахованным,  производится  в   порядке,   установленном   Генеральным

тарифным соглашением на соответствующий финансовый год.

     9.2. Оплата  межтерриториальной  медицинской  помощи  по  программам

обязательного  медицинского  страхования  застрахованным  гражданам  (вне

территории постоянного проживания) производится в порядке,  установленном

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

     9.3. Ежеквартально, не позднее 25  числа  второго  месяца  квартала,

следующего  за  отчетным,  Стороны  осуществляют  сверку   расчетов,   по

результатам которой составляется Акт выверки (приложение N 4 к настоящему

Договору).

     9.4. При прекращении  или  досрочном  расторжении  Договора  Стороны

производят окончательный расчет  в  течение  30  дней  после  прекращения

действия  Договора,  при  этом   ликвидируют   взаимную   дебиторскую   и

кредиторскую  задолженность,  о  чем  составляется  Акт  выверки,   копия

которого   незамедлительно   направляется   Страховщиком    в    дирекцию

Территориального фонда обязательного медицинского страхования  Пензенской

области.

     9.5.  В  случае  окончания  срока  действия  лицензии  либо  лишения

Учреждения лицензии Страховщик вправе не оплачивать  медицинские  услуги,

оказанные  застрахованным  гражданам,  с  момента  прекращения   действия

лицензии.

     9.6. По вопросам, не предусмотренным  настоящим  Договором,  Стороны

руководствуются  действующим  законодательством  Российской  Федерации  и

Правилами  обязательного  медицинского  страхования  граждан   Российской

Федерации в Пензенской области.

     9.7.  Настоящий  Договор  составлен  в  двух  экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую  силу.  Один  экземпляр  находится  у  Учреждения,

второй - у Страховщика.

     Приложения:

     1. Согласованные годовые объемы  медицинской  помощи  Учреждения  на

200_  год  по  территориальной   программе   обязательного   медицинского

страхования.

     2. Согласованный режим работы Учреждения.

     3. Копии лицензии Учреждения.

     4. Протокол финансового взаимодействия (акт выверки)

           10. Юридические адреса и платежные реквизиты сторон:

Страховщик: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Учреждение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             Подписи сторон:

       Страховщик                                         Учреждение

_________________________                         _______________________

"__" __________ 200_ г.                           "__" __________ 200_ г.

          М.П.                                              М.П.

                                                           Приложение N 1

                                             к договору на предоставление

                                             медицинской помощи в системе

                                   обязательного медицинского страхования

                  Согласованный режим работы учреждения

Наименование службы	Понедельник	Вторник	Среда	Четверг	Пятница	Суббота	Воскресенье	Примечание
	с__ по__	с__ по__	с__ по__	с__ по__	с__ по__	с__ по__	с__ по__	с__ по__

       Страховщик:                                        Учреждение:

_________________________                         _______________________

          М.П.                                              М.П.

"__" __________ 200_ г.                           "__" __________ 200_ г.

                                                           Приложение N 2

                                             к договору на предоставление

                                             медицинской помощи в системе

                                   обязательного медицинского страхования

            Протокол финансового взаимодействия (акт выверки)

               на _______________ по периоду _____________

Пункт	Виды услуг	Долг на начало отчетного квартала (руб.)		Счета, принятые к оплате в отчетном квартале (руб.)	Факт оплаты счетов в отчетном квартале (руб.)	Долг по итогам отчетного квартала (руб.)		Долг на конец отчетного (начало текущего) квартала (руб.)
		Страховщика	Учреждения			Страховщика	Учреждения	Страховщика	Учреждения
1
2
3
		Долг на начало отчетного квартала (руб.)		Сумма согласованных штрафных санкций квартала		Долг по итогам квартала		Исходящий долг
		Страховщика	Учреждения	Страховщика	Учреждения	Страховщика	Учреждения	Страховщика	Учреждения
	Штрафные санкции
	Всего			x	x

       Страховщик:                                        Учреждение:

_________________________                         _______________________

          М.П.                                              М.П.

"__" __________ 200_ г.                           "__" __________ 200_ г.

Приложение N 3
к Правилам
обязательного медицинского страхования
граждан Российской Федерации
в Пензенской области,
утвержденным
постановлением
Правительства Пензенской области
от 25 мая 2007 г. N 350-пП

                    Типовое дополнительное соглашение

к договору "Территориального фонда обязательного медицинского страхования

со страховой медицинской организацией" от __________ N _____ и к договору

"На   предоставление   медицинской   помощи   в   системе   обязательного

медицинского страхования" от ____________ N _____

г. Пенза                        N _____           "__" __________ 200_ г.

________________________________________________________________________,

                (наименование Территориального фонда ОМС)

в лице __________________________________, именуемый в дальнейшем - Фонд,

                (должность, ФИО)

страховая медицинская организация ______________________________________,

                                         (наименование страховой

                                         медицинской организации)

в лице _________________________________________________________________,

                             (должность, ФИО)

именуемая в дальнейшем Страховщик, и лечебно-профилактическое учреждение,

________________________________________________________________________,

                            (наименование ЛПУ)

в лице __________________________________________, именуемое в дальнейшем

                (должность, ФИО)

     Учреждение, заключили настоящее соглашение о нижеследующем:

     1.  Учреждение  обязуется  восстановить   Фонду   сумму   нецелевого

использования средств  обязательного  медицинского  страхования  (ОМС)  в

размере ___________________________________________, путем зачета средств

                   (сумма прописью)

по счетам за оказанные  медицинские  услуги  застрахованным  гражданам  в

течение ____________________.

              (период)

     2. Фонд в ____________________ при перечислении Страховщику денежных

                    (период)

средств в соответствии  с  утвержденными  дифференцированными  подушевыми

нормативами удерживает сумму не восстановленных Учреждением средств ОМС

в размере _____________________.

             (сумма прописью)

     3. Страховщик ___________ учитывает сумму в размере ________________

                    (период)                             (сумма прописью)

при текущих  расчетах  с  Учреждением  за  оказанные  медицинские  услуги

застрахованным гражданам в ______________

                               (период)

     4. Вышеуказанная сумма денежных средств в размере __________________

                                                        (сумма прописью)

учитывает Фондом при формировании нормированного страхового запаса (НЗС),

начиная с _______________

              (период)

     5. Настоящее соглашение вступает  в  силу  с  момента  подписания  и

действует до _______________________.

                   (период)

     6. Настоящее соглашение  является   неотъемлемой   частью   договора

"Территориального  фонда  обязательного   медицинского   страхования   со

страховой медицинской организацией" от _________ N ______ и договора  "На

предоставление медицинской помощи в  системе  обязательного  медицинского

страхования" от __________ N _____.

     7. Настоящее соглашение составлено в трех экземплярах:

     - один экземпляр находится в Фонде;

     - второй экземпляр - в лечебно-профилактическом учреждении;

     - третий экземпляр - в страховой медицинской организации.

Фонд __________________                        Учреждение _______________

            М.П.                                              М.П.

"__" __________ 200_ г.                          "__" ___________ 200_ г.

Страховщик ________________

                М.П.

"__" __________ 200_ г.