Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации г. Заречного
Пензенской области
от 10 августа 2012 г. N 1687

Приложение N 1
к Административному регламенту
по исполнению муниципальной функции
по осуществлению муниципального контроля
"Контроль за сохранностью автомобильных дорог
общего пользования местного значения
в границах городского округа ЗАТО
г. Заречный Пензенской области"

                      Администрация ЗАТО г. Заречного

_________________________________________________________________________

             (наименование органа муниципального контроля)

__________________________                       "___" __________ 20__ г.

 (место составления акта)                        (дата составления акта)

__________________________

 (время составления акта)

     Акт проверки  сохранности автомобильных дорог общего пользования

         местного значения ЗАТО г. Заречный Пензенской области

                            N ________________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                               (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

          (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

      (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" ___________ 20__ г. с _____ час _____ мин. до _____ час. _____ мин.

Продолжительность __________

"___" ___________ 20__ г. с _____ час _____ мин. до _____ час. _____ мин.

Продолжительность __________

            (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

          представительств, обособленных структурных  подразделений

            юридического лица или при осуществлении   деятельности

            индивидуального предпринимателя  по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование органа муниципального контроля)

С  копией  распоряжения/приказа   о  проведении  проверки  ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)   о   согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (заполняется в случае необходимости согласования

                   проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

      должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их)

      проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов,

       экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества

    (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования

       экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

         об аккредитации и наименование органа  по аккредитации,

                          выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

     уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

      представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших

                 при проведении мероприятий  по проверке)

     В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных  требований или требований, установленных

муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений (нормативных)

правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в уведомлении о начале

осуществления    отдельных    видов   предпринимательской   деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора),  органов  муниципального  контроля  (с  указанием   реквизитов

выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись  в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального  контроля  внесена  (заполняется при  проведении

выездной проверки):

____________________________     ________________________________________

    (подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                    юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых  органами   государственного   контроля  (надзора),   органами

муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной

проверки):

____________________________     ________________________________________

    (подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                    юридического лица, индивидуального

                                   предпринимателя, его уполномоченного

                                              представителя)

Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми   приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

   должность руководителя, иного должностного лица  или уполномоченного

    представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                     его уполномоченного представителя)

                                             "___" _____________ 20___ г.

                                             ____________________________

                                                      (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)