Приложение N 5. Путевка на стационарное социальное обслуживание

Приложение N 5
к Административному регламентупо предоставлению государственной
услуги по организации стационарного
социального обслуживания граждан
пожилого возраста и инвалидов

Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области Корешок путевки N ___ от ________ 200__ года Гр. __________________ (Фамилия) _____________________ (Имя, Отчество) Год рождения _________ Группа инвалидности __ Ранее проживал _______ _____________________ _____________________ Зачислен на стационар- ное обслуживание в ___ _____________________ с "__" ______ 200_ года Районному отделению Пенсионного фонда РФ сообщено "__" ________ 200_ года Директор _____________ М.П. Врач (фельдшер) ______ "__" ________ 200_ года

_____________________ отделение Пенсионного фонда РФ Гр. __________________ (Фамилия) _____________________ (Имя, Отчество) Год рождения _________ Группа инвалидности __ Вид пенсии ___________ Ранее проживал _______ _____________________ _____________________ Зачислен на стационар- ное обслуживание в ___ _____________________ с "__" ______ 200_ года по путевке N _________ от __________ 200_ года Отделу стационарных уч- реждений сообщено "__" ________ 200_ года Директор _____________ М.П. Врач (фельдшер) ______ "__" ________ 200_ года

Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области Путевка N _____ от ________ 200__ года Гр. __________________ (Фамилия) _____________________ (Имя, Отчество) Год рождения _________ Группа инвалидности __ Вид пенсии ___________ Ранее проживал _______ _____________________ _____________________ Направляется на стацио- нарное обслуживание в _____________________ _____________________ Начальник Управления организации социального обслуживания ________ М.П. Зачислен с "__" ______ 200_ года

Приказ N _____ Отделу стационарных уч- реждений и районному отделению Пенсионного фонда РФ сообщено "__" ________ 200_ года Директор _____________ М.П. Врач (фельдшер) ______ Памятка для поступающего 1. В стационарные уч- реждения социального обслуживания населения принимаются граждане пожилого возраста (жен- щины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) и инвалиды I, II группы по путевкам Министерст- ва здравоохранения и социального развития Пензенской области при предъявлении паспорта и договора на стационар-

ное обслуживание. Также при себе необходимо иметь пенсионное удос- товерение, страховое свидетельство, страхо- вой медицинский полис, медицинскую карту и анализы по следующим срокам действия: - кровь на РВ, СПИД - 6 мес. - кровь на HbsAg (гепа- тит В) - 6 мес. - флюроография - 6 мес. - общий анализ крови - 21 д. - общий анализ мочи - 21 д. - мазок на диз. груп- пу - 10 д. - мазок на дифтерию - 10 д. - кал на я/глистов - 14 д. - справка о санэпид- окружении из гор. (рай.) ЦСЭН - 1 д. 2. Поступающим разреша- ется взять с собой верхнюю одежду, натель- ное белье, предметы туалета.