Приложение N 3. Медицинская карта гражданина пожилого возраста и инвалида, оформляющегося на стационарное социальное обслуживание

Приложение N 3
к Административному регламентупо предоставлению государственной
услуги по организации стационарного
социального обслуживания граждан
пожилого возраста и инвалидов

Медицинская карта
гражданина пожилого возраста и инвалида, оформляющегося на стационарное социальное обслуживание

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ______________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                             (передвигается самостоятельно,

                             находится на постельном режиме)

Заключение врачей-специалистов (с указанием  основного  и  сопутствующего

диагнозов, наличия  осложнений,  сведений  о  перенесенных  заболеваниях,

наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению в ЛПУ):

1. Терапевта ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Фтизиатра ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Хирурга ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Дерматовенеролога ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Окулиста _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Стоматолога __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Психиатра ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение КЭК  лечебного  учреждения  с  указанием  рекомендуемого  типа

дома-интерната    (дом-интернат    для    престарелых    и     инвалидов,

психоневрологический интернат) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    м.п.    "__" _________ 20__ г.    ___________ Заведующий поликлиникой