Приложение N 4. Акт обследования материально-бытовых условий гражданина пожилого возраста и инвалида, оформляющегося на стационарное социальное обслуживание

Приложение N 4
к Административному регламентупо предоставлению государственной
услуги по организации стационарного
социального обслуживания граждан
пожилого возраста и инвалидов

Акт обследования материально-бытовых условий
гражданина пожилого возраста и инвалида, оформляющегося на стационарное социальное обслуживание

                                                   "__" _________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Адрес места жительства _______________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Категория гражданина _________________________________________________

5. Размер пенсии ________________________________________________________

6. Общий трудовой стаж __________________________________________________

7. Состав семьи _________________________________________________________

N п.п	Ф.И.О.	Родственные отношения	Место жительства	Дата рождения	Место работы	Размер заработной платы

8. Среднедушевой доход семьи (пенсионера) _______________________________

9. Жилищно-бытовые условия ______________________________________________

                                 Благоустроенность жилого помещения,

_________________________________________________________________________

   жилое помещение находится в личной или муниципальной собственности,

_________________________________________________________________________

                   при его отсутствии указать причину

10. Заключение __________________________________________________________

                      Обслуживает себя самостоятельно, нуждается

_________________________________________________________________________

   в частичном уходе (при передвижении использует технические средства

_________________________________________________________________________

         реабилитации), находится на постоянном постельном режиме

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Специалист УСЗН, ЦСОН _______________________________________________

                                             ФИО, подпись

12. Руководитель УСЗН, ЦСОН _____________________________________________

                                             ФИО, подпись

           М.п.