Приложение N 1. Заявка на участие в городском конкурсе молодых семей "Успешная семья"

Приложение N 1
к Положению
о проведении конкурса

                                  Заявка

      на участие в городском конкурсе молодых семей "Успешная семья"

           ____________________________________________________

                        (направляющая организация)

1. Семья ________________________________________________________________

                                     (фамилия)

2. Адрес проживания _____________________________________________________

3. Телефон _______________________ (раб.). ________________________(дом.)

З. Данные на участников конкурса по следующей форме:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	Место работы/учебы	Образова- ние

3. Стаж семейной жизни __________________________________________________

4. Увлечения семьи ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Достижения семьи _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответственный за участие в городском конкурсе:

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Место работы, должность, контактный телефон _____________________________

_________________________________________________________________________

                            (подпись и печать)