Приложение N 2. Наградной лист к нагрудному знаку "За заслуги"

Приложение N 2
к Положениюо нагрудном знаке "За заслуги"

Наградной лист к нагрудному знаку "За заслуги"

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                 (точное наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                      (республика, край, область, округ, город, район,

_________________________________________________________________________

                         поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                          (специальность по образованию,

_________________________________________________________________________

             наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

9. Общий стаж работы ____________________________________________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

Стаж работы в г. Заречном _______________________________________________

10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и  средних  специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступ- ления	ухода

     Сведения в п.п. 1-10 соответствуют данным трудовой книжки

М.П.

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     11.  Характеристика  представляемого  к  награждению  (с   подробным

указанием  личных  заслуг,   вклада   в   развитие   города,   конкретных

показателей, наличия поощрений (государственных, областных и городских).

Кандидатура  рекомендована  собранием   коллектива   или   его   советом,

предприятия, организации, учреждения ____________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование предприятия, организации,

_________________________________________________________________________

               учреждения дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель предприятия,                   Председатель собрания

организации, учреждения                     коллектива или его совета

___________________________                 _____________________________

         (подпись)                                     (подпись)

___________________________                 _____________________________

    (фамилия и инициалы)                         (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" ______________ г.