Приложение N 3. Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции (утратило силу)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области от 7 декабря 2011 г. N 526 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с момента официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Пензенской области
от 7 июля 2008 г. N 168
(с изменениями от 7 декабря 2011 г.)

 Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области

Государственное бюджетное  учреждение здравоохранения Пензенской области

 "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями"

                 ул. Володарского, 56, г. Пенза, 440000,

               тел. (8412) 56-30-59, факс. (8412) 56-30-59

                                  Сертификат

                                 Certificate

                          Об отсутствии ВИЧ-инфекции

                          From absence HIV infection

Сертификат N _____________________________ выдан ________________________

                                                           (дата)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(день, месяц, год рождения)

Документ удостоверяющий личность ________________________________________

                                (паспорт или документ заменяющий паспорт)

серия __________________ номер _________________ дата выдачи ____________

место выдачи ____________________________________________________________

страна постоянного или преимущественного проживания _____________________

Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации ________

_________________________________________________________________________

    Сведения о проведенном исследовании крови на наличие ВИЧ-инфекции

Наименование учреждения	Дата проведения исследования	Ф.И.О. врача, выполнившего исследование, подпись	Серия диагностикума	Подпись обследованного

_____________________________________________________ hereby certify that

         Name of doctor (фамилия врача)

______________________________________________ настоящим подтверждаю, что

  (Фамилия, имя, отчество врача по-русски)

was tested on (date of birth) был проведен (date) (дата _________________

for  the  presence  in  his/her  blood  of  antibodies   to   the   human

immunodeficiency virus and that the result  of  the  test  was   NEGATIVE

на наличие антител к ВИЧ с отрицательным результатом.

_________________ врач _________________

                           (подпись)

С матерью (отцом) оформлен сын (дочь) ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание: сертификат действителен в течение 3-х месяцев

Главный врач                                          ___________________

                  подпись                             инициалы, фамилия

     М.П.